NEXETIN 20 MG KAPSUL, 28 ADET

Duloksetine veya formülündeki diğer maddelerden herhangi birine karşı bilinen aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir. Karaciğer yetmezliği ile sonuçlanan karaciğer hastalığı olan hastalarda kontrendikedir. Nonselektif irreversibl monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ) ile birlikte kullanılmamalıdır. Plazma duloksetin konsantrasyonunun artmasına neden olan fluvoksamin, siprofloksasin veya enoksasin gibi CYP1A2 inhibitörleri ile birlikte kullanılmamalıdır. Ağır böbrek bozukluğu olanlarda (kreatinin klerensi < 30 mL/dakika) kullanılmamalıdır. Kontrol edilemeyen yüksek arteriyal tansiyonlu hastalarda, hipertansif kriz oluşturma riski nedeniyle, tedavisi kontrendikedir.

Depresyon tedavisi için endike olmadığı halde, aktif maddesi (duloksetin) antidepresan ilaç olarak kullanılmaktadır. Antidepresan ilaçların çocuklar ve 24 yaşına kadar olan gençlerdeki kullanımlarının, intihar düşünce ya da davranışlarını artırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarda ilaç dozunun artırılma/azaltılma ya da kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi gerekse tedavi edenlerce yakinen izlenmesi gereklidir. Depresyon, intihar düşüncesi ve davranışı, depresyon tedavisi için endike olmamakla birlikte, etken maddesi (duloksetin), ayrıca, antidepresan bir tıbbi ürün olarak da mevcuttur. Depresyon, intihar düşüncelerinin artması riski, kendine zarar verme ve intihar (intihara bağlı olaylar) ile ilişkilidir. Bu risk önemli bir remisyon olana kadar devam eder. Tedavinin ilk birkaç haftasında veya daha fazlasında iyileşme olamayacağından, iyileşme gerçekleşene kadar hastalar yakından izlenmelidir. İntihar riskinin iyileşmenin erken aşamalarında artabileceği genel bir klinik deneyimdir. İntiharla ilgili olay öyküsü olan veya tedaviye başlamadan önce önemli derecede intihar düşünceleri sergileyen hastaların daha fazla intihar düşüncesi veya intihar davranışı riski altında olduğu ve tedavi sırasında dikkatli bir izleme almaları gerektiği bilinmektedir. Psikiyatrik bozukluklarda antidepresan tıbbi ürünlerin plasebo kontrollü klinik çalışmalarının meta-analizi, 25 yaşından küçük hastalarda plaseboya kıyasla antidepresanlarla intihar davranışı riskinde artış olduğunu göstermiştir. İntihar düşünceleri ve intihar davranışı vakaları duloksetin tedavisi sırasında veya tedavinin kesilmesinden hemen sonra bildirilmiştir. Doktorlar hastaları herhangi bir zamanda üzücü düşünce veya duygularını veya depresif belirtilerini bildirmeye teşvik etmelidir. Eğer tedavisi sırasında, hasta ajitasyon veya depresif semptomlar geliştirirse, depresyon ciddi bir tıbbi durum olduğundan, özel tıbbi yardım alınmalıdır. Antidepresan farmakolojik tedaviyi başlatma kararı verilirse, kademeli olarak kesilmesi önerilir. Mani ve nöbetler, mani öyküsü bulunan ve bipolar bozukluk ve/veya nöbet tanısı konmuş hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Serotonin sendromu Diğer serotonerjik ajanlarla birlikte olduğu gibi, özellikle diğer serotonerjik ajanlarla (SSRI’lar, SNRI trisiklik antidepresanlar ya da triptanlar dahil), MAOİ’leri gibi serotonin metabolizmasını bozan ajanlarla ya da antipsikotikler veya serotonerjik nörotransmitter sistemlere etki edebilen diğer dopamin antagonistleri ile birlikte duloksetin tedavisiyle hayatı tehdit edici potansiyeli olabilen serotonin sendromu meydana gelebilir. Serotonin sendromu semptomları mental durum değişikliklerini (örn. ajitasyon, halüsinasyonlar, koma), otonomik instabiliteyi (örn. taşikardi, düzensiz kan basıncı, hipertermi), nöromusküler anormallikleri (hiperrefleksi, inkoordinasyon) ve/veya gastrointestinal semptomları (örn. bulantı, kusma, diyare) içerebilir. Eğer serotonerjik ve/veya dopaminerjik nörotransmitter sisteme klinik etkisi kanıtlanmış diğer serotonerjik ajanlar ile birlikte eş zamanlı duloksetin tedavisi yapılıyorsa, özellikle tedavi başlangıcı ve doz artışları süresince hastanın dikkatli takibi önerilir. St. John’s Wort (Sarı kantaron) ile St. John’s Wort (Hypericum perforatum) içeren bitkisel preparatların eş zamanlı kullanımı sırasında yan etki görülme sıklığında artış gözlenebilir. Midriyazis Duloksetin kullanımına bağlı olarak midriyazis görüldüğü bildirilmiştir. Bu nedenle, göz içi basıncı yüksek olan hastalarda veya akut dar açılı glokom riski taşıyanlarda duloksetin dikkatle reçetelendirilmelidir. Kan basıncı ve kalp hızı Duloksetinin kan basıncında artış ve bazı hastalarda klinik olarak belirgin hipertansiyon ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu duruma duloksetinin noradrenerjik etkisi neden olabilir. Özellikle önceden hipertansiyonu olan hastalarda, duloksetin kullanımı sonucu hipertansif kriz vakaları bildirilmiştir. Bu nedenle, bilinen hipertansiyon ve / veya diğer kalp hastalığı olan hastalarda özellikle tedavinin ilk ayında kan basıncı takibi önerilir. Kalp hızı ve kan basıncında oluşacak artış sonucunda, durumu tehlikeye girecek hastalarda duloksetin dikkatle kullanılmalıdır. Duloksetin metabolizmasını bozan tıbbi ürünler ile birlikte kullanıldığında dikkatli olunmalıdır. Duloksetin alırken kan basıncında sürekli bir artış görülen hastalar için duloksetin dozunun azaltılması ya da duloksetinin yavaş yavaş kesilmesi düşünülmelidir. Kontrol edilemeyen hipertansiyonu olan hastalarda duloksetin tedavisine başlanmamalıdır. Böbrek yetmezliği Hemodiyaliz uygulanan ağır böbrek yetmezliği bulunan hastalarda (kreatinin klerensi < 30 mL/dakika) duloksetin plazma konsantrasyonunda artış gözlenir. Ağır böbrek yetmezliği olan hastalar için.3. Hafif veya orta dereceli böbrek fonksiyon bozukluğu bulunan hastalar için.2. Hemoraji Selektif serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) ve duloksetin dahil serotonin / noradrenalin geri alım inhibitörleri (SNRI) ile ekimoz ve purpura gibi kanama bozuklukları ve gastrointestinal kanamalar bildirilmiştir. Duloksetin, doğum sonrası kanama riskini artırabilir. Trombosit fonksiyonlarını etkilediği bilinen tıbbi ürünler (örn. non steroidal antiinflamatuvarlar veya asetilsalisilik asit) ve antikoagülan alan hastalarda ve bilinen kanama eğilimi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Tedavinin kesilmesi Özellikle tedavinin aniden kesildiği durumlarda, yoksunluk belirtileri daha sık görülür. Klinik çalışma sonucunda, tedavi aniden kesildikten sonra duloksetin ile tedavi gören hastaların %44’ünde ve plasebo alan hastaların %24’ünde yan etkiler görüldüğü bildirilmiştir. SSRI'lar ve SNRI'lar ile yoksunluk belirtileri görülme riski tedavi dozu, süresi ve doz azaltılma hızı gibi çeşitli faktörlere bağlı olabilir. En sık bildirilen reaksiyonlar listelenmiştir. Bu semptomlar genellikle hafif ve orta derecelidir, fakat bazı hastalarda şiddetli olabilir. Semptomlar çoğunlukla tedavi kesildikten sonraki birkaç gün içinde ortaya çıkar; fakat yanlışlıkla bir dozu almayı unutan hastalarda da çok nadir bildirilmiştir. Bu semptomlar genel olarak kişiye özeldir ve 2 hafta içinde kaybolur. Bazı hastalarda bu süre 2-3 ay veya daha uzun olabilir. Bu nedenle, hastanın ihtiyacına göre duloksetin tedavisine 2 haftadan daha kısa olmayacak şekilde aşamalı olarak son verilmelidir. Hiponatremi Duloksetin alımı sonucu, serum sodyum düzeyinin 110 mmol/l’nin altına düştüğü görülen hiponatremi olguları bildirilmiştir. Hiponatremi uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması sendromuna (SIADH) bağlı olabilir. Hiponatremi vakalarının çoğu, özellikle bozulmuş sıvı dengesi geçmişi olan ya da bozulmuş sıvı dengesine zemin hazırlayan faktörlerin bulunduğu yaşlı hastalarda bildirilmiştir. Yaşlı, sirotik veya dehidrate hastalar veya diüretik alan hastalarda hiponatremi riski yüksek olduğundan, dikkatle alınmalıdır. Çocuklar ve 18 yaş altı adolesanlarda kullanımı çocuklarda ve 18 yaş altı adolesanlarda kullanılmamalıdır. Klinik çalışmalarda plasebo verilenlere kıyasla antidepresan kullanan çocuklar ve ergenlerde intihar ile ilgili davranışlar (intihar girişimi ve intihar düşünceleri) ve düşmanlık (ağırlıklı olarak saldırganlık, karşıt davranış ve öfke) daha sık gözlenmiştir. Eğer klinik ihtiyaca göre yine de tedavi kararı alınmışsa, hasta intihar belirtilerinin ortaya çıkması açısından dikkatle izlenmelidir. Çocuklar ve ergenlerde büyüme, olgunlaşma ve bilişsel ve davranışsal gelişim konusunda uzun süreli güvenlilik verileri bulunmamaktadır. Duloksetin içeren ilaçlar Duloksetin çeşitli endikasyonlarda (stres inkontinans tedavisinin yanı sıra diyabetik nöropatik ağrı, majör depresif bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu) farklı ticari isimler altında kullanılmaktadır. Bu ürünlerin birden fazlasının eş zamanlı kullanımından kaçınılmalıdır. Hepatit/karaciğer enzimlerinde artış Duloksetin ile karaciğer enzimlerinde ciddi yükselmeler (normal üst sınırın > 10 katı), hepatit ve sarılık gibi karaciğer hasarı vakaları bildirilmiştir. Bunların çoğu tedavinin ilk aylarında meydana gelmiştir. Karaciğer hasar modellerinin ağırlıklı olarak hepatoselüler olduğu gözlenmiştir. Duloksetin, karaciğer hasarı ile ilgili diğer ilaçlar ile tedavi edilen hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Akatizi / psikomotor huzursuzluk Duloksetin kullanımı, istenmeyen ya da sıkıntı verici huzursuzluk ve uzun süre ayakta ya da oturur pozisyonda kalamamanın eşlik ettiği hareket etme isteği ile karakterize akatizi gelişimi ile ilişkilidir. Bu durum genellikle tedavinin ilk birkaç haftasında ortaya çıkar. Bu belirtilerin geliştiği hastalarda, doz artırmak zararlı olabilir. Cinsel işlev bozukluğu Selektif serotonin geri alım inhibitörü (SSRI'lar) / serotonin noradrenalin geri alım inhibitörleri (SNRI), cinsel işlev bozukluğu semptomlarına neden olabilir. SSRI'ların / SNRI'lerin kesilmesine rağmen semptomların devam ettiği, uzun süredir devam eden cinsel işlev bozukluğu durumları bildirilmiştir. Kristal şeker yardımcı madde olarak kristal şeker içermektedir. Nadir kalıtımsal fruktoz intolerans problemi (örneğin glukoz–galaktoz malabsorsiyonu) olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

Klinik çalışmalarda, duloksetin ile stres üriner inkontinans ve diğer alt idrar yolu hastalıkları için tedavi gören hastalarda en yaygın raporlanan istenmeyen etkiler bulantı, ağız kuruluğu, yorgunluk ve kabızlıktır. 958’si duloksetin ve 955’i plasebo ile tedavi edilen stres üriner inkontinansı bulunan hastalarda yapılan 12 haftalık, plasebo-kontrollü dört klinik çalışmanın analiz verileri, bildirilen istenmeyen etkilerin tedavinin ilk haftasında ortaya çıktığını göstermiştir. Ancak, yaygın görülen istenmeyen etkilerin büyük çoğunluğu hafif ile orta derecede olup, oluştuktan sonraki 30 gün içinde kaybolmuştur (örn. bulantı). İstenmeyen etkilerin özet tablosu Tablo 1. spontan raporlama ve plasebo kontrollü klinik çalışmalarda gözlenen istenmeyen etkileri vermektedir. Tablo 1: İstenmeyen etkiler İstenmeyen yan etkilerin sınıflandırılmasında aşağıdaki sistem kullanılmıştır: Çok yaygın olmayan Seyrek Çok seyrek Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar Larenjit Bağışıklık sistemi hastalıkları Aşırı duyarlılık bozukluğu Anafilaktik reaksiyon Endokrin hastalıkları Hipotiroidizm Metabolizma ve beslenme hastalıkları İştah azalması Dehidrasyon Hiperglisemi (özellikle diyabetik hastalarda rapor edilmiştir) Hiponatremi SIADH*6 Psikiyatrik hastalıklar Uykusuzluk Ajitasyon Libido azalması Anksiyete Uyku bozukluğu Bruksizm Oryantasyon bozukluğu Apati Anormal orgazm Anormal rüyalar İntihar düşüncesi İntihar davranışı 5,6 Mani 6 Halüsinasyon Saldırganlık ve öfke Sinir sistemi hastalıkları Baş ağrısı Baş dönmesi Letarji Somnolans Tremor Parestezi Asabiyet Dikkat bozukluğu Disguzi Düşük uyku kalitesi Serotonin sendromu Konvülsiyon Miyoklonus Akatizi 6 Psikomotor huzursuzluk 6 Ekstrapiramidal semptomlar Diskinezi Huzursuz bacak sendromu Göz hastalıkları Bulanık görme Midriyazis Görme bozukluğu Göz kuruluğu Glokom Kulak ve iç kulak hastalıkları Vertigo Kulak çınlaması Kulak ağrısı Kardiyak hastalıklar Palpitasyon Taşikardi Supraventriküler aritmi, başlıca atriyal fibrilasyon Vasküler hastalıklar Hipertansiyon Kızarma Senkop 2 Kan basıncında artış Hipertansif kriz Ortostatik hipotansiyon Periferal soğukluk Solunum, göğüs ve mediastinal hastalıklar Esneme Boğazda baskı hissi Epistaksis İnterstisyel akciğer hastalığı 10 Eozinofilik pnömoni Gastrointestinal hastalıklar Bulantı Ağız kuruluğu Konstipasyon Diyare Karın ağrısı Kusma Dispepsi Gastrointestinal hemoraji Gastroenterit Stomatit Geğirme Gastrit Disfaji Flatulans Nefes kokusu Hematokezi Mikroskobik kolit 9 Hepato-bilier bozukluklar Hepatit Karaciğer enzimlerinde yükselme (ALT, AST, alkalen fosfataz) Akut karaciğer hasarı Karaciğer yetmezliği 6 Sarılık Deri ve deri altı doku hastalıkları Terlemede artış Döküntü Gece terlemesi Ürtiker Kontakt dermatit Soğuk terleme Çürüme eğiliminde artış Stevens-Johnson sendromu Anjiyonörotik ödem 6 Işığa duyarlılık reaksiyonları Kutanöz vaskülit Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları Kas-iskelet ağrısı Kas sertliği Kas spazmı Trismus Kas çekilmesi Böbrek ve idrar yolu hastalıkları İdrar tutukluğu Disüri Noktüri Pollaküri Anormal idrar kokusu Üriner retansiyon Poliüri İdrar çıkışında azalma Üreme sistemi ve meme hastalıkları Jinekolojik hemoraji Menopozal semptomlar Menstrüel bozukluklar Galaktore Hiperprolaktine mi Postpartum hemoraji Genel bozukluklar ve Yorgunluk Asteni Soğuk algınlığı Göğüs ağrısı Düşme Yürüyüş bozukluğu uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Anormal hissetme Soğuk hissetme Susama Keyifsizlik Sıcak hissetme Araştırmalar Kilo kaybı Kilo artışı Kan kolesterol artışı Kan kreatin fosfokinaz artışı Kan potasyum artışı * SIADH = uygun olmayan antidiüretik hormon sekresyonu sendromu 1 Tedavi bittikten sonra konvülsiyon ve kulak çınlaması vakaları rapor edilmiştir. 2 Özellikle tedavinin başlangıcında ortostatik hipotansiyon ve senkop vakaları rapor edilmiştir. 3 Bakınız bölüm Duloksetin tedavisinin özellikle ilk dönemlerinde veya tedavi sonlandırıldıktan sonra saldırganlık ve öfke vakaları rapor edilmiştir. 5 Duloksetin tedavisi sırasında veya tedaviyi bıraktıktan sonraki ilk dönemlerde intihar düşüncesi ve intihar davranış vakaları rapor edilmiştir. 6 Pazarlama sonrası araştırmalar sonucu bildirilen istenmeyen etkilerin tahmini sıklığı; plasebo kontrollü klinik çalışmalarda gözlenmemiştir. 7 Plasebodan anlamlı olarak farklı değil 8 İnme, yaşlılarda (≥ 65 yaş) daha yaygın bildirilmiştir. 9 Tahmin edilen sıklık tüm klinik araştırma verilerine dayanmaktadır. 10 Tahmin edilen sıklık plasebo kontrollü klinik çalışmalara dayanmaktadır. Seçilmiş istenmeyen etkilerin tanımı Duloksetinin özellikle aniden kesilmesi, yoksunluk sendromuna yol açabilir. Baş dönmesi, duyusal rahatsızlıklar (parestezi veya özellikle başta elektrik şokuna benzer hisler dahil), uyku bozuklukları (uykusuzluk ve yoğun rüyalar gibi), yorgunluk, somnolans, ajitasyon veya anksiyete, bulantı ve/veya kusma, tremor, baş ağrısı, miyalji, iritabilite, diyare, hiperhidroz ve vertigo çok sıklıkla rapor edilen reaksiyonlardır. Genel olarak, SSRI’lar ve SNRI’lar için bu olaylar hafiften orta dereceye kadar değişir ve kişiye özeldir, ancak bazı hastalarda ciddi ve/veya uzun süreli olabilir. Bu nedenle duloksetinle tedaviye gerek duyulmadığında, kademeli olarak doz azaltılmalıdır. Duloksetinle tedavi edilen hastalarda düzeltilmiş kalp atım hızı QT intervali, plasebo ile tedavi edilen hastalardakinden farklı değildi. Duloksetinle ve plasebo ile tedavi edilen hastalar arasında QT, PR, QRS veya QTcB ölçümlerinde klinik olarak anlamlı hiçbir fark gözlenmemiştir. Duloksetinle yapılan 12 haftalık 3 klinik çalışmanın akut fazında diyabetik nöropatik ağrısı olan hastalarda açlık kan şekeri düzeyinin az ama anlamlı olarak arttığı gözlenmiştir. HbA1c düzeyi hem duloksetin verilen hem de plasebo verilen hastalarda değişmemiştir. Bu çalışmaların 52 haftaya kadar süren uzatma fazında hem duloksetin verilen hem de rutin bakım yapılan hastalarda HbA1c de artış görülmüştür, ancak ortalama artış duloksetinle tedavi edilen grupta %0,3 daha fazladır. Duloksetinle tedavi edilen grupta açlık kan şekerinde ve total kolesterolde küçük bir değişiklik görülürken, laboratuvar testleri rutin bakım yapılan hastalarda hafif bir azalma olduğunu göstermiştir.