VOXABAN 2,5 MG FİLM KAPLI TABLET

Tek başına asetilsalisilik asit (ASA) ya da ASA ile birlikte tienopiridinler (klopidogrel veya tiklopidin) ile kombinasyon şeklinde, akut koroner sendrom (AKS) (ST elevasyonsuz ya da ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (MI) ya da anstabil angina) sonrası hastalarda kardiyovasküler (KV) ölüm, miyokard infarktüsü ve stent trombozunun önlenmesinde endikedir. ASA ile birlikte uygulandığında, yüksek iskemik olay riski taşıyan koroner arter hastalığı (KAH) veya semptomatik periferik arter hastalığı (PAH) olan yetişkin hastalarda aterotrombotik olayların önlenmesinde endikedir.

Rivaroksabana ya da tablet içeriğindeki diğer maddelere karşı aşırı duyarlılık, Klinik olarak anlamlı aktif kanama, Mevcut veya yeni geçirilmiş gastrointestinal ülserasyon veya kanama riski yüksek malign neoplazm varlığı, yeni geçirilmiş beyin veya omurilik yaralanmaları, yeni geçirilmiş beyin, omurilik ameliyatı veya oftalmik ameliyat, yakın zamanda gelişmiş olan intrakraniyal kanama, bilinen veya şüphelenilen özofagus varisleri, arteriyovenöz malformasyonlar, vasküler anevrizmalar veya majör intraspinal ya da intraserebral vasküler anomaliler gibi majör kanama bakımından anlamlı risk teşkil eden lezyon veya durumlar. Açık bir santral venöz veya arteriyel kateterin açık kalması için gereken dozlarda fraksiyone olmayan heparin (UFH) kullanılan durumlar veya antikoagülan tedavide geçiş yapılan özel koşullar hariç olmak üzere, herhangi bir diğer antikoagülan ilaçla [örn. UFH, düşük molekül ağırlıklı heparinler (enoksaparin, dalteparin vb.), heparin türevleri (fondaparinuks vb.) oral antikoagülanlar (varfarin, apiksaban, dabigatran eteksilat, edoksaban vb.)] eş zamanlı tedavi, Önceden inme veya geçici iskemik atak (TİA) geçirmiş olan hastalarda AKS tedavisi için antiplatelet tedavisiyle eş zamanlı tedavi, Önceden hemorajik veya laküner inme veya bir ay içinde inme geçirmiş hastalarda KAH/PAH tedavisi ile eş zamanlı ASA tedavisi, Child Pugh B ve C’li siroz hastaları dahil olmak üzere koagülopati ve klinik açıdan anlamlı kanama riskiyle ilişkili hepatik hastalık, Gebelik ve laktasyon dönemi.

AKS hastalarında, günde iki kez rivaroksaban 2,5 mg’ın etkililiği ve güvenliliği tek başına ASA antiplatelet ajanlarıyla kombine olarak veya ASA artı klopidogrel/tiklopidinle araştırılmıştır. Yüksek iskemik olay riski olan KAH/PAH hastalarında, günde iki kez rivaroksaban 2,5 mg’ın etkililiği ve güvenliliği ASA ile kombine olarak incelenmiştir. Semptomatik PAH nedeniyle alt ekstremitede yakın zamanda revaskülarizasyon prosedürü geçiren hastalarda, günde iki kez rivaroksaban 2,5 mg’ın etkililiği ve güvenliliği, tek başına antiplatelet ajanı ASA veya ASA artı kısa süreli klopidogrel ile kombine olarak incelenmiştir. Gerekirse, klopidogrel ile ikili antiplatelet tedavisi kısa süreli olmalıdır; uzun süreli ikili antiplatelet tedavisinden kaçınılmalıdır. Diğer antiplatelet ajanlarıyla, örneğin prasugrel veya tikagrelor ile kombinasyon halindeki tedavi araştırılmamıştır ve önerilmemektedir. Antikoagülasyon uygulamasına paralel klinik gözetim tedavi dönemi boyunca önerilmektedir. Kanama riski: Diğer antikoagülanlarla olduğu gibi, alan hastaların kanama belirtileri açısından dikkatle gözlemlenmesi gerekir. Kanama riskinin arttığı durumlarda dikkatle kullanılması tavsiye edilir. Ciddi kanama meydana gelirse uygulaması kesilmelidir. Klinik çalışmalarda, mukozal kanamalar (burun, dişeti kanaması, gastrointestinal kanama, anormal vajinal kanama veya artan âdet kanaması dahil genito üriner kanama ve anemi, tekli ve çift anti platelet tedavisinin yanı sıra uzun süreli rivaroksaban tedavisi sırasında daha sık görülmüştür. Bu yüzden, yeterli klinik gözetime ek olarak, hemoglobin/hematokrite yönelik laboratuvar testleri, okült kanamayı tespit etmek ve uygun olduğu kararı verildiği üzere açık kanamanın klinik açıdan anlamının miktarını tayin etmek için çok değerli olabilir. Aşağıda ayrıntılı açıklandığı üzere, pek çok hasta alt grubu artmış kanama riski altındadır. Bu hastalarda, çift anti-platelet tedavisi ile kombine olarak kullanımı, kanama açısından riske karşı aterotrombotik olayların önlenmesi açısından faydaya karşı dengelenmelidir. Buna ilaveten, bu hastalar tedavi başlatıldıktan sonra kanama komplikasyonları ve anemi belirti ve bulguları açısından dikkatlice izlenmelidir. Hemoglobinde ya da kan basıncında herhangi bir açıklanamayan düşüş varsa, kanama odağı aranmalıdır. Rivaroksaban ile tedavi, rutin maruziyet takibi gerektirmez. Bununla birlikte, doz aşımı ve acil cerrahi gereksinim gibi istisnai klinik durumlarda karar almaya yardım edebileceği istisnai durumlarda, kalibre edilmiş kantitatif bir anti-faktör Xa testi ile ölçülen rivaroksaban seviyeleri ile sağlanan rivaroksaban maruziyeti bilgisi faydalı olabilir.. Böbrek yetmezliği: Ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klirensi <30 mL/dak.) rivaroksaban plazma düzeyleri, kanama riskinde artışa yol açabilecek şekilde anlamlı derecede (ortalama 1,6 kat) yükselebilir. Kreatinin klirensi 15 29 mL/dak. olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Kreatinin klirensi <15 mL/dak. olan hastalarda kullanılması önerilmemektedir. Orta derecede böbrek yetmezliği olan (kreatinin klirensi 30 49 mL/dak.) ve eş zamanlı olarak rivaroksaban plazma konsantrasyonlarını artıran başka ilaçlar almakta olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri: Azol-antimikotikler (örn. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol ve posakonazol) veya HIV proteaz inhibitörleri (örn. ritonavir) ile eş zamanlı sistemik tedavi gören hastalarda kullanımı tavsiye edilmez. Bu etkin maddeler hem CYP3A4’ün, hem de P glikoprotein (P-gp)'in güçlü inhibitörleridir, bu ilaçlar rivaroksaban plazma konsantrasyonunu klinik olarak önemli derecede (ortalama 2,6 kat) arttırabilir; bu da kanama riskinde yükselmeye yol açabilir. Hastalar, non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar (NSAİİ’lar), asetilsalisilik asit (ASA), trombosit agregasyon inhibitörleri veya seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) veya serotonin norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI) gibi hemostazı etkileyen tıbbi ürünlerle eş zamanlı olarak tedavi edilirken dikkatli olunmalıdır. Ülseratif gastrointestinal hastalık riski olan hastalarda uygun bir proflaktik tedavi düşünülebilir. ve antiplatelet ajanlarıyla tedavi gören hastalara, sadece faydanın kanama riskine ağır basması halinde NSAİİ’larla eş zamanlı tedavi uygulanmalıdır. Diğer kanama riski faktörleri: diğer antitrombotikler gibi, kanama riskinin arttığı aşağıdaki durumlarda önerilmemektedir: Konjenital ya da edinilmiş kanama bozuklukları Kontrolsüz ciddi arteriyel hipertansiyon Aktif ülser olmaksızın kanama komplikasyonuna yol açabilecek diğer gastrointestinal hastalıklar (ör. inflamatuar bağırsak hastalığı, özefajit, gastrit ve gaströzefageal reflü hastalığı) Vasküler retinopati Bronşiektazi ya da pulmoner kanama öyküsü Aşağıdaki AKS ve KAH/PAH hastalarında dikkatli kullanılmalıdır: ≥75 yaş, tek başına ASA veya ASA+klopidogrel veya tiklopidin ile eş zamanlı uygulandığında, Tedavinin fayda risk dengesi düzenli olarak ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Vücut ağırlığı düşük olan (60 kg’dan az), tek başına ASA veya ASA+klopidogrel veya tiklopidin ile eş zamanlı uygulandığında. Şiddetli semptomatik kalp yetmezliği olan KAH hastaları. Çalışma verileri bu tür hastaların rivaroksaban tedavisinden daha az fayda sağlayabileceğini göstermektedir. Kanser hastaları: Malign hastalığı olan hastalar aynı zamanda yüksek kanama ve tromboz riskiyle de karşıya olabilir. Antitrombotik tedavinin bireysel faydası, tümörün yeri, antineoplastik tedavi ve hastalığın evresine bağlı olarak aktif kanserli hastalarda kanama riskine göre değerlendirilmelidir. Gastrointestinal veya genitoüriner kanalda bulunan tümörler rivaroksaban tedavisi sırasında kanama riskinde artışla ilişkilendirilmiştir. Yüksek kanama riski bulunan malign neoplazmı olan hastalarda rivaroksaban kullanımı kontrendikedir. Prostetik kalp kapağı olan hastalar: Rivaroksaban, yakın zamanda transkateter aort kapak replasmanı (TAVR) geçirmiş hastalarda tromboprofilaksi için kullanılmamalıdır. Prostetik kalp kapağı olan hastalarda Rivaroksaban’ın güvenliliği ve etkililiğine ilişkin çalışma yapılmamıştır; dolayısıyla bu hasta popülasyonu için yeterli anti-koagülasyon sağladığını destekleyen veri mevcut değildir. Bu hastalar için ile tedavi önerilmemektedir. Antifosfolipid antikor sendromu olan hastalar Antifosfolipid antikor sendromu tanısı ve tromboz öyküsü bulunan hastalarda, rivaroksaban dahil olmak üzere direkt etkili oral antikoagülan (DOAK) kullanımı önerilmez. Özellikle üçlü pozitif (lupus antikoagülanı, antikardiyolipin antikorları ve anti-beta 2-glikoprotein I antikorları) hastalarda, DOAK tedavisi, K vitamin antagonisti tedavisine kıyasla, daha yüksek oranda rekürren trombotik olaylarla ilişkili olabilir. Önceden inme ve/veya TİA’sı olan hastalar: AKS hastaları 2,5 mg, önceden inme veya TİA öyküsü olan hastalarda AKS tedavisi için kontrendikedir. Önceden inme veya TİA geçirmiş olup AKS gelişen az sayıda hastayla çalışılmış olmakla birlikte, mevcut sınırlı etkililik verileri bu hastaların tedaviden fayda görmeyeceğine işaret etmektedir. KAH/PAH hastaları Önceden hemorajik veya laküner inme öyküsü olan veya önceki ay içinde laküner olmayan inme geçirmiş KAH/PAH hastaları ile ilgili çalışma yapılmamıştır. Önceden inme veya TİA öyküsü olan, semptomatik PAH nedeniyle alt ekstremitede yakın zamanda revaskülarizasyon prosedürü geçiren hastalar araştırılmamıştır. İkili antiplatelet tedavisi alan bu hastalarda 2,5 mg ile tedaviden kaçınılmalıdır. Spinal/epidural anestezi veya ponksiyon: Tromboembolik komplikasyonların önlenmesi için antitrombotik ajanlarla tedavi gören hastalarda nöraksiyal anestezi (spinal/epidural anestezi) ya da spinal/epidural ponksiyon uygulandığında, uzun dönemli veya kalıcı paralizi ile sonuçlanabilecek epidural ya da spinal hematom gelişme riski ile karşıya gelir. Bu olaylara ilişkin risk, kalıcı epidural kateterlerin kullanımı sırasında ya da hemostazı etkileyen tıbbi ürünlerin eş zamanlı kullanımıyla artabilir. Bu risk, travmatik ya da tekrarlanan epidural veya spinal ponksiyon ile de artabilir. Hastaların nörolojik bozukluk belirti ve bulgularına (örn. sersemlik hissi, bacaklarda güçsüzlük, bağırsak veya mesane işlev bozuklukları) karşı sık sık izlenmesi gerekmektedir. Nörolojik bozukluk görülürse, acil tanı ve tedavi gerekir. Antikoagüle olmuş hastalarda veya tromboprofilaksi için antikoagüle edilecek hastalarda nöraksiyal müdahaleden önce, doktorun riske karşı olası faydayı değerlendirmesi gerekir. Bu durumlarda 2,5 mg’ın antiplatelet ajanlarıyla kullanımına ilişkin klinik deneyim mevcut değildir. trombosit agregasyon inhibitörleri, üreticinin reçeteleme bilgilerinde önerilen şekilde kesilmelidir. Nöraksiyal (epidural/spinal) anestezi veya spinal ponksiyon uygulamaları ile eş zamanlı rivaroksaban kullanımı ile ilişkili olası kanama riskini azaltmak için rivaroksabanın farmakokinetik profili göz önünde bulundurulmalıdır. Epidural kateter yerleştirme veya çıkarma veya lomber ponksiyon işlemi en iyi şekilde, rivaroksabanın antikoagülan etkisi düşük iken uygulanabilir. Bununla birlikte, her hastada yeterli derecede düşük bir antikoagülan etkiye ulaşmak için kesin süre bilinmemektedir. İnvazif prosedürler ve cerrahi müdahale öncesinde ve sonrasında doz önerileri: Bir invazif prosedür veya cerrahi müdahale gerekiyorsa, 2,5 mg müdahaleden en az 12 saat önce ve doktorun klinik kararına göre kesilmelidir. Bir hasta elektif cerrahi geçirecekse ve antiplatelet etki istenmiyorsa, trombosit agregasyon inhibitörleri, ürünlerin kısa ürün bilgilerinin belirttiği şekilde kesilmelidir. Prosedür geciktirilemeyecekse, müdahalenin aciliyetine karşı artan kanama riski değerlendirilmelidir. Klinik durumun izin vermesi ve tedavi eden doktorun belirlediği şekilde yeterli hemostaz gerçekleştirilmesi koşuluyla, invazif prosedür veya cerrahi müdahaleden sonra mümkün olan en kısa sürede yeniden başlatılmalıdır. Geriatrik popülasyon: Yaş ilerledikçe hemorajik risk artabilir…

Rivaroksaban alan hastalarda en yaygın olarak bildirilen advers reaksiyon kanamadır (Tablo 2). En yaygın olarak bildirilen kanamalar epistaksis (%4,5) ve gastrointestinal hemorajidir (%3,8). Tablo 2: Tamamlanmış faz III çalışmaları boyunca rivaroksabana maruz kalan yetişkin ve çocuk hastalarda kanama* ve anemi olaylarının oranı Endikasyon Herhangi bir kanama Anemi Elektif kalça veya diz replasman cerrahisi geçiren yetişkin hastalarda VTE’nin önlenmesi hastaların %6,8’i hastaların %5,9’u Hastalarda VTE’nin önlenmesi hastaların %12,6’sı hastaların %2,1’i DVT, PE tedavisi ve nüksün önlenmesi hastaların %23’ü hastaların %1,6’sı Standart antikoagülasyon tedavisine başlandıktan sonra 18 yaşından küçüklerde, yenidoğanlarda ve çocuklarda VTE tedavisi ve VTE nüksünün önlenmesi Hastaların %39.5’ü hastaların %4,6’sı Non-valvüler atriyal fibrilasyon hastalarında inme ve sistemik embolizmin önlenmesi 100 hasta yılı başına 28 hasta 100 hasta yılı başına 2,5 AKS sonrasında hastalarda aterotrombotik olayların önlenmesi 100 hasta yılı başına hasta yılı başına 1,4 KAH/PAH’lı hastalarda aterotrombotik olayların önlenmesi 100 hasta yılı başına hasta yılı başına 0,15** 100 hasta yılı başına 8,38 # 100 hasta yılı başına 0,74*** # * Tüm rivaroksaban çalışmaları için, bütün kanama olayları toplanır, bildirilir ve karara bağlanır. ** COMPASS çalışmasında, advers olay toplanmasına yönelik seçici bir yaklaşım uygulandığı için düşük bir anemi insidansı mevcuttur. *** Advers olay toplamasına seçici bir yaklaşım uygulanmıştır # VOYAGER PAD çalışmasından Yetişkin hastalarda faz III klinik çalışmalarda veya pazarlama sonrası kullanımda ve pediyatrik hastalarda yapılan 2 faz II ve 2 faz III çalışmasında bildirilen tüm advers reaksiyonlar Rivaroksaban kullanımında bildirilen advers ilaç reaksiyonlarının sıklıkları aşağıda özetlenmiştir. olarak tanımlanmıştır. Kan ve lenf sistemi Hastalıkları Yaygın: Anemi (ilgili laboratuvar parametreleri dahil) Yaygın olmayan: Trombositoz (trombosit sayısı artışı dahil)A, trombositopeni Bağışıklık sistemi hastalıkları Yaygın olmayan: Alerjik reaksiyon, alerjik dermatit, anjiyoödem ve alerjik ödem Çok seyrek: Anafilaktik şok da dahil olmak üzere anafilaktik reaksiyonlar Sinir sistemi hastalıkları Yaygın: Baş dönmesi, baş ağrısı Yaygın olmayan: Serebral ve intrakranial kanama, senkop Göz hastalıkları Yaygın: Gözde kanama (Konjunktival kanama dahil) Kardiyak hastalıklar Yaygın olmayan: Taşikardi Vasküler hastalıklar Yaygın: Hipotansiyon, hematom Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar Yaygın: Epistaksis, hemoptizi Çok seyrek: Eozinofilik pnömoni Gastrointestinal hastalıklar Yaygın: Jinjival kanama, gastrointestinal sistem kanaması (rektal kanama dahil), abdominal ve gastrointestinal ağrı, dispepsi, bulantı, konstipasyonA, diyare, kusmaA Yaygın olmayan: Ağız kuruluğu Hepatobiliyer hastalıklar Yaygın: Transaminaz artışı Yaygın olmayan: Karaciğer yetmezliği, bilirubin artışı, kan alkalen fosfataz artışı A, GGT artışı A Seyrek: Sarılık, konjuge bilirubin artışı (eş zamanlı ALT artışı ile veya ALT artışı olmadan), kolestaz, hepatit (hepatoselüler yaralanma dahil) Deri ve derialtı doku hastalıkları Yaygın: Kaşıntı (nadiren jeneralize kaşıntı dahil), döküntü, ekimoz, deri ve derialtında kanama Yaygın olmayan: Ürtiker Çok seyrek: Stevens-Johnson sendromu/ Toksik Epidermal Nekroliz, DRESS sendromu Kas-İskelet bozuklukları, bağ dokusu ve kemik hastalıkları Yaygın: Ekstremite ağrısı A Yaygın olmayan: Hemartroz Seyrek: Kas içine kanama Bilinmiyor: Kanamaya bağlı sekonder kompartman sendromu Böbrek ve idrar yolu hastalıkları Yaygın: Ürogenital sistem kanaması (hematüri ve menoraji dahil B), renal bozukluk (kan kreatinin artışı, kan üre artışı dahil) Bilinmiyor: Böbrek yetmezliği/hipoperfüzyona neden olmaya yetecek ölçüde kanamaya bağlı sekonder akut böbrek yetmezliği, antikoagülanla ilişkili nefropati Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Yaygın: Ateş A, periferik ödem, genel güç ve enerjide azalma (yorgunluk ve asteni dahil) Yaygın olmayan: İyi hissetmeme (malezi dahil) Seyrek: Lokalize ödemA Araştırmalar Yaygın olmayan: LDH artışı A, lipaz artışı A, amilaz artışıA Yaralanma, zehirlenme ve prosedüre bağlı komplikasyonlar Yaygın: Prosedür sonrası kanama (postoperatif anemi ve yarada kanama da dahil), kontüzyon, yara yeri sızıntısı A Seyrek: Vasküler psödoanevrizmaC A : Elektif kalça veya diz replasman cerrahisi geçiren yetişkin hastalarda VTE’nin önlenmesinde gözlemlenmiştir. B : <55 yaş kadınlarda çok yaygın olarak DVT, PE tedavisi ve nüksün önlenmesinde gözlemlenmiştir. C: AKS sonrası önleme tedavisinde (perkütan koroner girişimin ardından) yaygın olmayan olarak gözlenmiştir. * Seçilen faz III çalışmalarında, advers olay toplamasına önceden belirlenmiş bir seçici yaklaşım uygulanmıştır. Bu çalışmaların analizinden sonra advers reaksiyonların insidansı artmamış ve yeni advers ilaç reaksiyonu saptanmamıştır. Seçilen advers reaksiyonların tanımı Farmakolojik etki mekanizmasına bağlı olarak, posthemorajik anemi ile sonuçlanabilecek, herhangi bir doku ve organda gelişebilecek açık ya da okült kanama riskinde artışla ilişkili olabilir. Belirti, bulgu ve şiddet (ölümcül sonuç dahil) kanama ve/veya aneminin yerleşimi ve derecesine göre değişir. Klinik çalışmalarda, mukozal kanamalar (epistaksis, dişeti kanaması, gastrointestinal kanama, anormal vajinal kanama veya artan menstrüel kanama dahil genito üriner kanama) ve anemi, VKA tedavisiyle kıyaslandığında uzun süreli rivaroksaban tedavisinde daha sık görülmüştür. Bu yüzden, yeterli klinik gözetime ek olarak, hemoglobin/hematokrite yönelik laboratuvar testleri, okült kanamayı tespit etmek ve uygun olduğu kararı verildiği üzere açık kanamanın klinik açıdan anlamının miktarını tayin etmek için çok değerli olabilir. Kanama riski belirli hasta gruplarında artabilir, örn. kontrol altında olmayan şiddetli arteriyel hipertansiyonu olan ve/veya eş zamanlı olarak hemostazı etkileyen ilaçlar almakta olan hastalar. Menstrüal kanama şiddetlenebilir ve/veya süresi uzayabilir. Hemorajik komplikasyonlar, güçsüzlük, solukluk, baş dönmesi, baş ağrısı ya da açıklanamayan şişlikler, dispne ve açıklanamayan şok olarak görülebilir. Bazı olgularda, aneminin bir sonucu olarak göğüs ağrısı veya anjina pektoris gibi kardiyak iskemi bulguları gözlenmiştir. Rivaroksaban ile kompartman sendromu ve hipoperfüzyon veya antikoagülanla ilişkili nefropati nedeniyle renal yetmezlik gibi şiddetli kanamaya bağlı gelişen komplikasyonlar bildirilmiştir. Bu nedenle, antikoagülan kullanan her hasta değerlendirilirken hemoraji olasılığı düşünülmelidir.