TECFIDERA 120 MG ENTERIK SERT KAPSÜL,14 ADET

En yaygın advers reaksiyonlar; ciltte kızarma (flushing) (%35) ve gastrointestinal rahatsızlıklardır (ishal (%14), bulantı (%12), karın ağrısı (%10), üst karın ağrısı (%10)). Ciltte kızarma (flushing)ve gastrointestinal rahatsızlıklar, tedavinin erken dönemlerinde başlama eğilimi gösterir (en çok ilk bir ay içinde). Ciltte kızarma (flushing)ve gastrointestinal rahatsızlıklar yaşayan hastalarda, bu olaylar tedavisi boyunca aralıklarla meydana gelmeye devam edebilir. Tedavinin kesilmesine yol açan en yaygın olarak bildirilen advers reaksiyonlar ciltte kızarma (flushing) (%3) ve gastrointestinal olaylardır (%4). Faz 2 ve 3’teki plasebo-kontrollü ve kontrolsüz klinik çalışmalarda, toplam 2513 hasta 12 yıla kadar olan süreler boyunca kullanmıştır ve toplam maruziyet 11.318 kişi yılına eşdeğer olmuştur. Toplam 1.169 hasta ile en az 5 yıl ve 426 hasta en az 10 yıl tedavi görmüştür. Kontrolsüz klinik çalışmalardan elde edilen deneyimler, plasebokontrollü klinik çalışmalardaki deneyimler ile uyumlu bulunmuştur. Klinik çalışmalardan kaynaklanan advers reaksiyonlar, ruhsatlandırma sonrası güvenlik ve spontan raporlar aşağıdaki tabloda sunulmaktadır. Advers reaksiyonlar, MedDRA Sistem Organ Sınıfı altında MedDRA tercih edilen terimlere göre belirtilmiştir. Advers reaksiyonların insidansı aşağıdaki kategorilere göre ifade edilmektedir: MedDRA Sistem Organ Sınıfı Advers reaksiyon Görülme sıklığı kategorisi Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar Gastroenterit Yaygın Progresif multifokal lökoensefalopati (PML) Bilinmiyor Herpes zoster Bilinmiyor Kan ve lenf sistemi hastalıkları Lenfopeni Yaygın Lökopeni Yaygın Trombositopeni Yaygın olmayan Bağışıklık sistemi hastalıkları Aşırı duyarlılık Yaygın olmayan Anafilaksi Bilinmiyor Dispne Bilinmiyor Hipoksi Bilinmiyor Hipotansiyon Bilinmiyor Anjiyoödem Bilinmiyor Sinir sistemi hastalıkları Yanma hissi Yaygın Vasküler hastalıklar Ciltte kızarma (flushing) Çok yaygın Ateş basması Yaygın Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar Rinore Bilinmiyor Gastrointestinal hastalıklar Diyare Çok yaygın Bulantı Çok yaygın Üst karın ağrısı Çok yaygın Karın ağrısı Çok yaygın Kusma Yaygın Dispepsi Yaygın Gastrit Yaygın Gastrointestinal bozukluk Yaygın Hepato-bilier hastalıklar Artmış aspartat aminotransferaz Yaygın Artmış alanin aminotransferaz Yaygın İlacın indüklediği karaciğer hasarı Seyrek Deri ve deri altı doku hastalıkları Kaşıntı Yaygın Döküntü Yaygın Eritem Yaygın Alopesi Yaygın Böbrek ve idrar yolu hastalıkları Proteinüri Yaygın Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Sıcaklık hissi Yaygın Laboratuvar bulguları İdrarda ölçülen ketonlar Çok yaygın İdrarda mevcut Albumin Yaygın Beyaz küre sayısında düşüş Yaygın Seçilen advers reaksiyonların tanımlanması Ciltte kızarma (flushing) Plasebo-kontrollü çalışmalarda, tedavisi alan hastalarda plaseboya kıyasla ciltte kızarmanın (flushing) (%34'e karşı %4) ve ateş basmasının (%7'ye karşı %2) insidansı artmıştır. Ciltte kızarma (flushing), çoğunlukla ciltte kızarma (flushing)veya ateş basması olarak tanımlanır; ancak başka olayları da içerebilir (örn. sıcaklık, ciltte kızarma (flushing), kaşıntı ve yanma hissi). Ciltte kızarma (flushing)olayı tedavinin erken dönemlerinde başlama eğilimi gösterir (en çok ilk bir ay içinde) ve ciltte kızarma (flushing)deneyimleyen hastalarda, bu durum tedavisi boyunca aralıklarla meydana gelmeye devam edebilir. Ciltte kızarma (flushing)yaşayan hastaların çoğunluğu ciltte kızarma (flushing)olayını hafif veya orta şiddette yaşamıştır. Genel olarak, ile tedavi edilen hastaların %3'ü ciltte kızarma (flushing)nedeniyle tedaviyi sonlandırmıştır. Yaygın eritem, döküntü ve/veya kaşıntı ile karakterize olan ciddi ciltte kızarma (flushing)insidansı, ile tedavi edilen hastaların %1'inden daha azında görülmüştür. Gastrointestinal advers reaksiyonlar Gastrointestinal olayların insidansı, (örn. ishal, bulantı, üst karın ağrısı, karın ağrısı, kusma ve dispepsi) sırasıyla plaseboya kıyasla ile tedavi edilen hastalarda artmıştır. Gastrointestinal advers reaksiyonlar tedavinin erken dönemlerinde başlama eğilimi gösterir (en çok ilk bir ay içinde) ve gastrointestinal olayları deneyimleyen hastalarda bu olaylar tedavisi boyunca aralıklarla meydana gelmeye devam edebilir. Gastrointestinal olayları deneyimleyen hastaların çoğunluğunda bunlar genellikle hafif veya orta şiddettedir. ile tedavi edilen hastaların %4’ü, gastrointestinal advers reaksiyonlara bağlı olarak tedaviyi sonlandırmıştır. Gastroenterit ve gastrit de dahil olmak üzere, ciddi gastrointestinal olayların insidansı ile tedavi edilen hastaların %1'inde görülmüştür. Karaciğer fonksiyonları Plasebo-kontrollü çalışmalardan elde edilen verilere dayanarak, yükselmeler gözlenen hastaların çoğunda, hepatik transaminazlar ULN’nin 3 katından daha az olarak saptanmıştır. ile tedavi edilen hastalarda, hepatik transaminaz yükselmelerinin plaseboya göre artmış insidansı, en çok tedavinin ilk 6 ayında gözlenmiştir. Alanin aminotransferaz ve aspartat aminotransferazın üst normal limitin 3 katından fazla yükselmesi, sırasıyla plasebo ile tedavi edilen hastaların %5 ve %2'sinde ve ile tedavi edilen hastaların %6 ve %2'sinde görülmüştür. Yükselen karaciğer transaminazlarına bağlı olarak ilacın kesilmesi %1’den düşüktür ve veya plasebo ile tedavi gören hastalarda benzerdir. Plasebo kontrollü çalışmalarda transaminazlarda ULN'nin > 3 katı yükselmeler ile birlikte total bilirubinde ULN'nin > 2 katı yükselmeler gözlenmemiştir. Karaciğer enzimlerinin yükselmesi ve ilaca bağlı karaciğer hasarı vakaları (toplam bilirubinin üst normal limitin (ULN) >2 katı kadar yükselme ile eş zamanlı, üst normal limitin (ULN) >3 katı transaminaz yükselmesi), pazarlama sonrası deneyimde uygulamasını takiben bildirilmiştir ve tedavisinin kesilmesi ile çözümlenmiştir. Lenfopeni Plasebo-kontrollü çalışmalarda, çoğu hasta tedaviye başlamadan önce normal lenfosit değerlerine sahiptir. ile tedavi edildiğinde ortalama lenfosit sayıları sonradan meydana gelen bir plato düzeyi ile ilk bir yıl azalmıştır. Ortalama olarak, lenfosit sayıları, başlangıç değerinin yaklaşık %30’u azalmıştır. Ortalama ve medyan lenfosit sayıları normal sınırlar dahilinde kalmıştır. Plasebo ile tedavi edilen hastaların <%1'inde ve ile tedavi edilen hastaların %6'sında, lenfosit sayısı 0,5x109/L’den daha az gözlenmiştir. Plasebo ile tedavi edilen hastaların hiçbirinde 0,2 x 109/L’den daha az lenfosit sayısı gözlenmezken, ile tedavi edilen 1 hastada gözlenmiştir. Klinik çalışmalarda (hem kontrollü hem de kontrolsüz), ile tedavi edilen hastaların %41'inde lenfopeni mevcuttur (bu çalışmalarda <0,91 x 109/L olarak tanımlanmıştır). Hastaların %28'inde hafif lenfopeni (≥ 0.8x109/L ila <0,.91 x109/L arasında) gözlenmiştir; hastaların %11'inde en az altı ay süren orta lenfopeni (≥ 0,5x109/L ila < 0,8x109/L arasında); hastaların %2'sinde en az 6 ay süren şiddetli lenfopeni (< 0,5x109/L) gözlenmiştir. Şiddetli lenfopenisi olan grupta, sürekli tedavi ile lenfosit sayımlarının çoğu < 0,5 x 109/L olarak kalmıştır. Ek olarak, kontrolsüz, ileriye dönük, pazarlama sonrası bir çalışmada, ile tedavinin 48.haftasında (n=185) CD4+ T hücreleri, hastaların %6’sı veya %37sine kadar orta derecede (>0,2x109/L'den <0,4x109/L'ye kadar sayılan) veya ciddi (<0,2x109/L) derecede azalırken, sırasıyla, CD8 + T hücreleri <0,2x109 / L sayımlarında hastaların % 59'una kadar ve <0,1x109 sayımlarda hastaların % 25'ine kadar daha sıklıkla azalmıştır. Kontrollü ve kontrolsüz klinik çalışmalarda, lenfosit sayısı LLN altındayken tedavisini bırakan hastalar, lenfosit sayısının LLN'ye geri dönüşü açısından izlenmiştir. İlerleyici multifokal lökoensefalopati (PML) ile ilerleyici PML’ye neden olan John Cunningham virüsü (JCV) ile enfeksiyon vakaları bildirilmiştir. PML ölümcül olabilir veya ciddi sakatlığa neden olabilir. Klinik çalışmalardan birinde, alan 1 hasta, ölümcül bir sonuçla uzun süreli şiddetli lenfopeni (lenfosit sayısı ağırlıklı olarak <0,5x109/l 3.5 yıl) durumunda PML geliştirmiştir. Pazarlama sonrası, PML orta ve hafif lenfopeni varlığında da meydana gelmiştir (yerel laboratuvar referans aralığı tarafından tanımlandığı gibi>0,5x109/L ila <LLN). PML tanısı sırasında T hücre alt kümelerinin belirlenmesi ile birkaç PML vakasında, CD8 + T hücre sayımlarının <01x109/L'ye düştüğü, CD4+ T hücre sayımlarındaki azalmaların değişken olduğu (<005 ila 05x109/L arasında değişen) ve lenfopeninin genel şiddeti ile daha fazla ilişkili olduğu bulunmuştur (<05 x109/L ila <LLN). Sonuç olarak, bu hastalarda CD4+/CD8+ oranı artmıştır. Uzun süreli orta ila şiddetli lenfopeni, ile PML riskini arttırmaktadır, ancak hafif lenfopeni olan hastalarda PML de ortaya çıkmıştır. Ayrıca, pazarlama sonrasında PML vakaların büyük çoğunluğu >50 yaş hastalarda meydana gelmiştir. Herpes zoster enfeksiyonları ile herpes zoster enfeksiyonları bildirilmiştir. 1736 MS hastasının ile tedavi edildiği uzun süreli bir uzatma çalışmasında, yaklaşık %5'inde, %42’si hafif, %55’i orta ve %3’ü ciddi olan bir veya daha fazla herpes zoster olayı yaşanmıştır. İlk TECFİDERAdozundan itibaren herpes zoster enfeksiyonu başlangıcına kadar geçen süre yaklaşık 3 ay ile 10 yıl arasında değişmiştir. Ciddi olaylar deneyimleyen 4 hasta da iyileşmiştir. Ciddi herpes zoster enfeksiyonu yaşayanlar da dahil olmak üzere çoğu denekte lenfosit sayımı normalin alt sınırının üzerinde olmuştur. LLN'nin altında eşzamanlı lenfosit sayısı olan deneklerin çoğunda, lenfopeni orta veya şiddetli olarak değerlendirilmiştir. Pazarlama sonrası ortamda, herpes zoster enfeksiyonu vakalarının çoğu ciddi değildir ve tedavi ile çözülmüştür. Pazarlama sonrası düzenlemelerde herpes zoster enfeksiyonu olan hastalarda mutlak lenfosit sayısı (ALC) hakkında sınırlı veri mevcuttur. Bununla birlikte, rapor edildiğinde, çoğu hastada orta (<0,8×109/L ila 0,5×109/L) veya ciddi (<0,5×109/L ila 0,2×109/L) lenfopeni görülmüştür…

Kan/Laboratuvar testleri Renal fonksiyolar Dimetil fumarat ile tedavi edilen hastalarda yapılan klinik araştırmalarda, böbrek fonksiyon testlerinde değişiklikler görülmüştür. Bu değişikliklerin klinik önemi bilinmemektedir. Böbrek fonksiyonu (örn. kreatinin, kan üre azotu ve idrar tahlili) değerlendirmelerinin tedaviye başlamadan önce, tedavinin 3. ve 6. ayı sonunda, ardından her 6 ila 12 ayda bir ve klinik olarak gerekli görüldüğünde yapılması önerilir. Hepatik fonksiyonlar Karaciğer enzim artışı (≥ 3 Üst normal limit (ULN)) ve total bilirubin seviyelerinin yükselmesi (≥ 2 ULN) dahil ilaca bağlı karaciğer hasarı, dimetil fumarat tedavisinden kaynaklanabilmektedir. Karaciğer hasarının başlangıcı günler, birkaç hafta veya daha uzun bir süre sonra olabilir. Tedavi sonrası, advers reaksiyonların çözümü gözlemlenmiştir. Klinik olarak belirtildiği gibi, tedaviye başlamadan önce ve tedavi sırasında serum aminotransferazları (örn. alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST)) ve total bilirubin seviyelerinin değerlendirilmesi önerilmektedir. Lenfositler ile tedavi edilen hastalarda lenfopeni gelişebilir. ile tedaviye başlamadan önce, lenfositler de dahil olmak üzere mevcut tam kan sayımı yapılmalıdır. Lenfosit sayısının normal aralığın altında olduğu tespit edilirse, tedaviye başlamadan önce olası nedenlerin kapsamlı bir değerlendirmesi tamamlanmalıdır. Dimetil fumarat önceden düşük lenfosit sayılarına sahip hastalarda çalışılmamıştır ve bu hastalar tedavi edilirken dikkatli olunmalıdır. Tedavi şiddetli lenfopeni (lenfosit sayısı <0,5 x 109/L) olan hastalarda başlatılmamalıdır. Tedaviye başladıktan sonra, her 3 ayda bir lenfosit dahil tam kan sayımı yapılmalıdır. Lenfopeni olan hastalarda PML riskinin artması nedeniyle aşağıdakiler için son derece dikkatli olunmalıdır: *, 6 aydan fazla süren uzun süreli şiddetli lenfopeni (lenfosit sayısı <0,5 x 109/L) olan hastalarda kesilmelidir. Şiddetli ve uzamış lenfopeni varlığında kullanan hastalarda Progresif Multifokal Lökoensefalopati (PML) vakaları meydana gelmektedir. PML’ye dair ilk belirti ve semptom görüldüğünde tedavisi hemen durdurulmalı ve uygun diagnostik değerlendirme yapılmalıdır. * 6 aydan daha uzun süre sürekli orta derecede azalan mutlak lenfosit sayısı >0,5 x 109/L ila <0,8 x 109/L arasında olan hastalarda, tedavinin yarar/risk dengesi yeniden değerlendirilmelidir. * Lenfosit sayısı, lokal laboratuvar referans aralığı tarafından tanımlanan normalin (LLN) alt sınırının altında olan hastalarda, mutlak lenfosit sayımlarının düzenli olarak izlenmesi önerilir. Bireysel PML riskini daha da artırabilecek ek faktörler göz önünde bulundurulmalıdır (aşağıdaki PML ile ilgili alt bölüme bakınız). Lenfosit sayıları iyileşme görülünceye kadar takip edilmelidir İyileşme durumunda ve alternatif tedavi seçeneklerinin yokluğunda, tedavinin kesilmesinden sonra yeniden başlatılıp başlatılmayacağına ilişkin kararlar klinik yargıya dayanmalıdır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile tedaviye başlamadan önce, referans olarak bir başlangıç MRG (genellikle 3 ay içinde çektirilmiş) bulunmalıdır. İlave MRG taraması ihtiyacı, ulusal ve yerel önerilere göre değerlendirilmelidir. MRG görüntüleme, PML riskinin arttığı düşünülen hastalarda arttırılmış izlemin bir parçası olarak düşünülebilir. Klinik olarak PML’den şüphelenilmesi halinde, acilen tanı amaçlı MRG çekilmelidir. Progresif multifokal lökoensefalopati (PML) ile tedavi edilen hastalarda PML bildirilmiştir. PML, ölümcül olabilen veya ciddi sakatlık ile sonuçlanabilen John-Cunningham virüsünün (JCV) neden olduğu fırsatçı bir enfeksiyondur. Lenfopeni (LLN’nin altındaki lenfosit sayıları) durumunda dimetil fumarat ve fumarat içeren diğer tıbbi ürünler ile PML vakaları meydana gelmiştir. Uzun süreli orta ila şiddetli lenfopeni, ile PML riskini arttırmaktadır, ancak hafif lenfopeni olan hastalarda risk göz ardı edilemez. Lenfopeni durumunda PML riskinin artmasına katkıda bulunabilecek ek faktörler şunlardır: * tedavisinin süresi. Tedavi süresi ile kesin ilişki bilinmemekle birlikte, PML vakaları yaklaşık 1 ila 5 yıllık tedaviden sonra ortaya çıkmıştır. * CD4+ ve özellikle immünolojik savunma için önemli olan CD8+ T hücre sayılarında şiddetli düşüşler ve * önceki immünosupresif veya immünomodülatör tedavi (aşağıya bakınız). Doktorlar, semptomların nörolojik disfonksiyonu gösterip göstermediğini ve eğer öyleyse, bu semptomların MS için tipik olup olmadığını veya olası bir PML'yi düşündürüp düşündürmediğini belirlemek için hastalarını değerlendirmelidir. PML’yi düşündüren ilk belirti ya da semptomda, uygulaması durdurulmalı ve, kantitatif polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) metodolojisi ile beyin omurilik sıvısında (BOS) JCV DNA'sının belirlenmesi de dahil olmak üzere uygun diagnostik değerlendirme yapılmalıdır. PML semptomları, MS nüksüne benzer olabilir. PML ile ilişkilendirilen tipik semptomlar; çeşitli, günden haftaya ilerleyen, vücudun bir tarafında ilerleyen zayıflık ya da kol ve bacaklarda hantallık, görme bozukluğu ve düşüncede, hafızada değişiklik ve konfüzyon ve kişilik değişikliklerine yol açan oryantasyon değişiklikleridir. Doktorlar, hastanın fark edemeyeceği PML'yi düşündüren semptomlara karşı özellikle dikkatli olmalıdır. Hastanın farkında olmadığı semptomları fark edebileceğinden, hastalara eşlerini veya bakıcılarını tedavileri hakkında bilgilendirmeleri de tavsiye edilmelidir. PML sadece JCV enfeksiyonunun varlığında meydana gelebilir. Dimetil fumarat ile tedavi edilen hastalarda serum anti-JCV antikor testinin doğruluğu üzerinde lenfopeninin etkisinin çalışılmadığı dikkate alınmalıdır. Ayrıca, negatif bir anti-JCV antikor testinin (normal lenfosit sayısının varlığında) sonradan JCV enfeksiyonunun meydana gelme ihtimalini ortadan kaldırmadığı göz önünde bulundurulmalıdır. Bir hastada PML gelişirse, kalıcı olarak kesilmelidir. İmmünosupresif ya da immünomodülatör tedavilerden önce Hastalar, hastalığı modifiye eden diğer tedavilerden geçirildiğinde etkililik ve güvenliliğini değerlendiren hiçbir çalışma gerçekleştirilmemiştir. Dimetil fumarat ile tedavi edilen hastalarda PML’in gelişimine önceki immunosupresif tedavinin katkısı olasıdır. PML vakaları, daha önce natalizumab ile tedavi edilen ve PML'nin belirlenmiş bir risk olduğu hastalarda rapor edilmiştir. Doktorlar, natalizumabın son kesilmesinden sonra ortaya çıkan PML vakalarının lenfopeniye sahip olmayabileceğini bilmelidir. Ek olarak, ile doğrulanmış PML vakalarının çoğu, daha önce immünomodülatör tedavisi olan hastalarda ortaya çıkmıştır. Hastalar, hastalığı modifiye eden diğer tedavilerden geçirildiğinde, MS’in yeniden aktive olma riskini azaltırken ek bir immün etkiden kaçınmak için diğer tedavinin etki mekanizması ve yarı ömrü değerlendirilmelidir. Tam kan sayımı, başlamadan önce ve tedavi süresince düzenli olarak önerilmektedir (Kan/laboratuvar testleri bölümüne bakınız). Şiddetli böbrek veya karaciğer yetmezliği şiddetli böbrek veya şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda çalışılmamıştır. Dolayısıyla, bu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Şiddetli aktif gastrointestinal hastalık şiddetli aktif gastrointestinal hastalığı olan hastalarda çalışılmamıştır. Dolayısıyla, bu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Ciltte kızarma (Flushing) Klinik çalışmalarda, ile tedavi edilen hastaların %34'ünde ciltte kızarma (flushing)meydana gelmiştir. Ciltte kızarma (flushing)deneyimleyen hastaların çoğunda bu durum hafif veya orta şiddetlidir. Sağlıklı gönüllü çalışmalarından elde edilen veriler, dimetil fumarata bağlı ciltte kızarmanın (flushing), muhtemelen prostaglandin aracılı olduğunu göstermektedir. 75 mg enterik kaplı olmayan asetilsalisilik asit ile kısa süreli tedavi, tahammül edilemeyen ciltte kızarmadan (flushing)etkilenen hastalarda yararlı olabilir. İki sağlıklı gönüllü çalışmasında, dozlama periyodu boyunca ciltte kızarma (flushing)oluşumu ve şiddeti azalmıştır. Klinik çalışmalarda, dimetil fumarat ile tedavi edilen toplam 2.560 hastanın 3'ü aşırı duyarlılık veya anafilaktoid reaksiyonlar olması muhtemel olan şiddetli ciltte kızarma (flushing) semptomları deneyimlemiştir. Bu advers reaksiyonlar yaşamı tehdit edici değildir; ancak hospitalizasyona yol açmıştır. Hekimler ve hastalar şiddetli ciltte kızarma (flushing)reaksiyonunun olması halinde bu ihtimale karşı dikkatli olmalıdırlar. Anafilaktik reaksiyonlar Pazarlama sonrası deneyimde uygulamasını takiben anafilaksi / anafilaktoid reaksiyon vakaları bildirilmiştir. Semptomlar dispne, hipoksi, hipotansiyon, anjiyoödem, döküntü veya kaşıntıyı içerebilmektedir. Dimetil fumarat kaynaklı anafilaksinin mekanizması bilinmemektedir. Reaksiyonlar genellikle ilk dozdan sonra meydana gelir, ancak tedavi sırasında herhangi bir zamanda da meydana gelebilir. Bu reaksiyonlar ciddi ve hayatı tehdit edici olabilir. Eğer anafilaksi belirtileri veya semptomları varsa, hastalara kullanmayı bırakmaları ve hemen tıbbi yardım almaları konusunda bilgi verilmelidir. Tedavi yeniden başlatılmamalıdır. Enfeksiyonlar Faz 3 plasebo-kontrollü çalışmalarda, veya plasebo ile tedavi edilen hastalarda enfeksiyonların insidansı (%60'a %58) ve ciddi enfeksiyonların insidansı (%2'ye %2) sırasıyla benzerdir. Ancak immünomodülatör özellikleri nedeniyle, eğer hastada ciddi bir enfeksiyon gelişirse, tedavisinin askıya alınması düşünülmeli ve tedaviye yeniden başlamadan önce yararlar ve riskler yeniden değerlendirilmelidir. alan hastalar, enfeksiyon semptomlarını bir doktora bildirmeleri konusunda bilgilendirilmelidir. Ciddi enfeksiyonları olan hastalar, enfeksiyon(lar) ortadan kalkana kadar tedavisine başlamamalıdır. Lenfosit sayıları < 0,8 x 109/L veya < 0,5 x 109/L olan hastalarda ciddi enfeksiyon insidansı artışı gözlenmemiştir. Eğer tedaviye orta-ciddi uzamış lenfopeni varlığında devam edilirse, PML dahil fırsatçı bir enfeksiyon riski göz ardı edilemez. Herpes zoster enfeksiyonları ile herpes zoster vakaları raporlanmıştır…