PEMETU 100 MG IV İNFÜZYONLUK ÇÖZELTİ HAZIRLAMADA KULLANILACAK KONSANTRE İÇİN TOZ, 1 ADET

Malign plevral mezotelyoma, daha önce kemoterapi almamış, rezeke edilemeyen malign plevral mezotelyoması olan hastaların tedavisinde platin ile kombine olarak endikedir. Non-skuamöz küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK), lokal ileri hastalık ya da metastatik evredeki küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastaların, sadece non-skuamöz histolojik alt gruplarında olanlarında sisplatinle kombine olarak başlangıç tedavisinde endikedir. Birinci seri platin bazlı kemoterapiden sonra hastalığı progrese olmamış relaps veya metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanserinin sadece non-skuamöz histolojik alt tiplerinde idame tedavisinde tek başına endikedir. Daha önce pemetrekset bazlı tedavi kullanmamış relaps veya metastatik nonskuamöz küçük hücreli dışı akciğer kanseri hastalarının ikinci basamak tedavisinde endikedir.

Pemetrekset, nötropeni, trombositopeni ve anemi (veya pansitopeni) ile kendini gösteren kemik iliği inhibisyonu yapabilir. Miyelosupresyon genellikle doz kısıtlayıcı toksisitedir. Hastalar tedavi süresince miyelosupresyon açısından izlenmeli ve hastalara, mutlak nötrofil sayıları (MNS) ≥ 1500 hücre/mm 3 ve trombosit sayısı ≥ 100,000 hücre/mm 3 düzeyine dönünceye kadar pemetrekset uygulanmamalıdır. Bir sonraki kürler için doz azaltılması bir önceki kürde gözlenen en düşük MNS, trombosit sayısı ve hematolojik olmayan maksimum toksisiteye dayanarak ayarlanır. Folik asit ve B12 vitamini ile premedikasyon uygulandığında, daha az toksisite ve nötropeni, febril nötropeni ve Grade nötropeni ile birlikte enfeksiyon gibi Grade hematolojik ve hematolojik olmayan toksisitelerde azalma bildirilmiştir. Bu nedenle pemetrekset ile tedavi edilen tüm hastalar, tedaviyle ilişkili toksisiteyi azaltabilmek için profilaktik olarak folik asit ve B12 vitamini almaları konusunda bilgilendirilmelidir. Kortikosteroid ile premedikasyon görmemiş hastalarda cilt reaksiyonları bildirilmiştir. Deksametazon (veya eşdeğeri) ile premedikasyon cilt reaksiyonlarının sıklık ve şiddetini azaltabilir. Kreatinin klerensi 45 ml/dak’nın altında olan araştırılmış hasta sayısı yeterli değildir. Bu nedenle, kreatinin klerensi 45 ml/dak’nın altında olan hastalarda pemetreksetin kullanımı önerilmemektedir. Hafif ile orta derecede böbrek yetmezliği bulunan hastalar (kreatinin klerensi 45-79 ml/dak), pemetrekset uygulamasının 2 gün öncesinden itibaren, uygulama gününde ve uygulamadan sonra 2 gün süreyle ibuprofen ve aspirin (günlük > 1.3 g) gibi nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ) almaktan kaçınmalıdır. Pemetrekset tedavisi için düşünülen orta ya da hafif böbrek yetmezliği olan hastalarda, eliminasyon yarılanma ömrü uzun olan NSAİİ’leri pemetrekset uygulamasının en az 5 gün öncesinden itibaren, uygulama gününde ve uygulama gününden sonra en az 2 gün süresince kesilmelidir. Pemetreksetin tek başına ya da diğer kemoterapötik ajanlarla birlikte kullanıldığında akut böbrek yetmezliği dahil ciddi böbrek bozuklukları bildirilmiştir. Bu hastaların çoğunda böbrek bozukluklarının gelişmesine neden olabilecek dehidrasyon veya önceden var olan hipertansiyon veya diyabet gibi risk faktörleri mevcuttur. Pazarlama sonrası dönemde tek başına pemetreksetle ya da diğer kemoterapötik ajanlarla birlikte nefrojenik diyabetes insipidus ve renal tübüler nekroz bildirilmiştir. Bu olayların çoğu pemetreksetin bırakılmasından sonra çözülmüştür. Hastalar akut tübüler nekroz, azalan böbrek fonksiyonu ve nefrojenik diyabetes insipidusun belirti ve semptomları (örn, hipematremi) için düzenli olarak izlenmelidir. Plevral efüzyon veya asit gibi vücut boşluklarındaki sıvıların pemetrekset üzerine olan etkileri tam olarak tanımlanmamıştır. Sıvı birikimi olan 31 solid tümör hastasında yapılan bir faz 2 çalışmada, sıvı birikimi olmayan hastalarla kıyaslandığında pemetreksetin plazma konsantrasyonu ya da klerensi bir farklılık göstermemiştir. Bu nedenle pemetrekset tedavisi öncesinde toplanmış sıvı birikimlerinin drenajı değerlendirilmelidir ama gerekli olmayabilir. Pemetreksetin, sisplatin ile kombine olarak verildiğindeki gastrointestinal toksisitesine bağlı olarak şiddetli dehidrasyon gözlenmiştir. Bu nedenle, hastalara tedavi öncesinde ve/veya sonrasında yeterli antiemetik tedavi ve uygun hidrasyon uygulanmalıdır. Pemetrekset klinik çalışmalarında, genellikle diğer bir sitotoksik ajan ile kombine verildiği durumlarda, yaygın olmayan miyokardiyal enfarktüs ve serebrovasküler olaylar dahil ciddi kardiyovasküler olaylar bildirilmiştir. Bu olayların gözlendiği hastaların çoğu önceden var olan kardiyovasküler risk faktörlerine sahiptir. Kanser hastalarında bağışıklık sisteminin baskılandığı durum yaygındır. Sonuç olarak, canlı atenüe aşıların beraber kullanımı önerilmez. Pemetreksetin, genetik olarak hasar verici etkileri olabilir. Cinsel olgunluktaki erkeklere, tedavi sırasında ve sonraki 6 aya kadar çocuk sahibi olmamaları önerilir. Kontraseptif yöntemler veya ilişkiden kaçınma tavsiye edilir. Pemetrekset tedavisinin geri dönüşümsüz infertiliteye sebep olabilme ihtimalinden dolayı erkeklere, tedaviye başlamadan önce sperm saklanması hakkında danışmanlık almaları önerilir. Doğum yapma potansiyeli olan kadınlarda pemetrekset ile tedavi sırasında etkin kontraseptif yöntemler kullanılmalıdır. Pemetrekset tedavisi sırasında, tedavisini takiben veya tedaviden önce radyasyon tedavisi gören hastalarda radyasyon pnömönisi bildirilmiştir. Bu hastalara ve diğer radyosensitif ajanların kullanıldığı hastalarda özellikle dikkat edilmesi gerekir. Haftalar veya yıllar öncesi radyasyon tedavisi gören hastalarda radyasyon çağrışımı reaksiyonu (radyasyon recall) vakaları bildirilmiştir. Bu tıbbi ürün her dozunda 1 mmol (23 mg)’den daha az sodyum ihtiva eder; yani aslında “sodyum içermez”.

Pemetreksete ilişkin en yaygın bildirilen istenmeyen etkiler, ister monoterapi olarak ya da kombine olarak kullanılsın, kendini anemi, nötropeni, lökopeni, trombositopeni ile belli eden kemik iliği baskılanması; ve kendini anoreksi, bulantı, kusma, diyare, konstipasyon, farenjit, mukozit ve stomatit ile gösteren gastrointestinal toksisitelerdir. Diğer istenmeyen etkiler renal toksisiteler, yükselmiş-aminotransferazlar, alopesi, yorgunluk, dehidrasyon, döküntü, enfeksiyon/sepsis ve nöropatiyi içerir. Seyrek olarak görülen olaylar Steven-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekrolizi içerir. Advers reaksiyonların tablolanmış listesi Mezotelyoma çalışması: Aşağıdaki tablo, sisplatin ve pemetrekset uygulanmak üzere randomize edilmiş mezotelyomalı 168 hasta ve tek ajan sisplatin uygulanmak üzere randomize edilmiş mezotelyomalı 163 hastanın % 5’inden fazlasında bildirilmiş olan istenmeyen etkilerin sıklık ve şiddetlerini göstermektedir. Her iki tedavi kolunda da, daha önce kemoterapi almamış hastalara tam bir folik asit ve B12 vitamini takviyesi verilmiştir. Advers reaksiyonlar: Sıklık ölçeği : Her bir sıklık grubu içerisinde, istenmeyen etkiler ciddiyetindeki azalmaya göre sıralanmıştır. Sistem organ sınıfı Sıklık Olay* Pemetrekset/Sisplatin (N= 168) Sisplatin (N= 163) Tüm gradelerde toksisite Grade 3-4 toksisite Tüm gradelerde toksisite Grade 3-4 toksisite Kan ve lenf sistemi hastalıkları Çok yaygın Nötrofil/Granülosit azalması Lökosit azalması Hemoglobin azalması Trombosit azalması Metabolizma ve beslenme hastalıkları Yaygın Dehidrasyon Sinir sistemi hastalıkları Çok yaygın Sensoriyel nöropati Yaygın Tat alma bozukluğu 7,7 0,0*** 6,1 0,0*** Göz hastalıkları Yaygın Konjuktivit Gastrointestinal hastalıklar Çok yaygın Diyare Kusma Stomatit/Farenjit Bulantı Anoreksi Konstipasyon Yaygın Dispepsi Deri ve deri altı doku hastalıkları Çok yaygın Döküntü Alopesi 11,3 0,0*** 5,5 0,0*** Böbrek ve idrar yolu hastalıkları Çok yaygın Kreatinin yükselmesi Kreatinin klerensinde azalma** 16,1 0,6 17,8 1,8 Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Çok yaygın Yorgunluk * Her toksisite grade’i için, “kreatinin klerensinde azalma”** terimi dışındakiler için Ulusal Kanser Enstitüsü GTK 2. baskı referans alınmıştır. ** “renal/genitoüriner diğer” teriminden türetilen *** Ulusal Kanser Enstitüsü Genel Toksisite Kriterlerine (GTK) (v2.0; NCl 1998) göre tat alma bozukluğu ve alopesi yalnız Grade 1 ve 2 olarak rapor edilmelidir. Sisplatin ve pemetrekset kullanmak üzere randomize olan hastaların ≥ %1 ve ≤ % 5’inde bildirilmiş olan klinik olarak anlamlı Genel Toksisite Kriterleri (GTK) toksisiteleri: böbrek yetmezliği, enfeksiyon, yüksek ateş, febril nötropeni, artmış AST, ALT ve GGT, ürtiker ve göğüs ağrısını içermektedir. Sisplatin ve pemetrekset kullanmak üzere randomize olan hastaların < % 1’inde bildirilmiş olan klinik olarak anlamlı GTK toksisiteleri aritmi ve motor nöropatiyi içermektedir. Aşağıdaki tablo tek ajan olarak pemetrekset ve beraberinde folik asit ve B12 vitamini takviyesi uygulanmak üzere randomize edilmiş 265 hastanın %5’inden fazlasında ve tek ajan dosetaksel uygulanmak üzere randomize edilmiş 276 hastanın % 5’inden fazlasında bildirilmiş olan istenmeyen etkilerin sıklık ve şiddetlerini göstermektedir. Tüm hastalara lokal olarak ilerlemiş veya metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanısı konmuş olup, daha önce kemoterapi almışlardır. Sistem organ sınıfı Sıklık Olay* Pemetrekset (N= 265) Dosetaksel (N= 276) Tüm gradelerde toksisite Grade 3-4 toksisite Tüm gradelerde toksisite Grade 3-4 toksisite Kan ve lenf sistemi hastalıkları Çok yaygın Nötrofil/Granülosit azalması Lökosit azalması Hemoglobin azalması Yaygın Trombosit azalması Gastrointestinal hastalıklar Çok yaygın Diyare Kusma Stomatit/Farenjit Bulantı Anoreksi Yaygın Konstipasyon Hepatobiliyer hastalıklar Yaygın SGPT (ALT) yükselmesi SGOT (AST) yükselmesi Deri ve deri altı doku hastalıkları Çok yaygın Döküntü /deskuamasyon (pul pul dökülme) 14,0 0,0 6,2 0,0 Yaygın Kaşıntı Alopesi 6,4 0,4** 37,7 2,2** Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Çok yaygın Yorgunluk Yaygın Ateş * Her toksisite grade’i için Ulusal Kanser Enstitüsü GTK 2. baskı referans alınmıştır. ** Ulusal Kanser Enstitüsü Genel Toksisite Kriterlerine (GTK) (v2.0; NCl 1998) göre alopesi yalnız Grade 1 ve 2 olarak rapor edilmelidir. Pemetrekset kullanmak üzere randomize olan hastaların ≥ %1 ve ≤ % 5’inde bildirilmiş olan klinik olarak anlamlı Genel Toksisite Kriterleri (GTK) toksisiteleri: nötropeni olmaksızın enfeksiyon, febril nötropeni, alerjik reaksiyon/aşırı duyarlılık, artmış kreatinin, motor nöropati, sensoriyel nöropati, eritema multiforme ve abdominal ağrıyı içermektedir. Pemetrekset kullanmak üzere randomize olan hastaların < % 1’inde bildirilmiş olan klinik olarak anlamlı GTK toksisiteleri supraventriküler aritmiyi içermektedir. Tek ajan olarak pemetrekset ile yapılan üç Faz 2 çalışmasının (n=164) birleştirilmiş sonuçları ve yukarıda tanımlanan tek ajan pemetrekset ile Faz 3 çalışması arasında nötropeni (sırasıyla % 12.8’e karşılık % 5.3) ve alanin aminotransferaz yükselmesi (sırasıyla %15.2’ye karşılık % 1.9) dışında klinik olarak anlamlı Grade 3 ve Grade 4 laboratuvar toksisiteleri benzer olmuştur. Bu farklılıklar hasta popülasyonundaki farklılığa bağlı olarak ortaya çıkmış olabilir, çünkü Faz 2 çalışmaları hem daha önce kemoterapi almamış hem de daha önce yoğun şekilde tedavi uygulanmış, önceden mevcut karaciğer metastazları ve/veya anormal başlangıç karaciğer fonksiyon testleri bulunan meme kanseri hastalarını içermiştir. Aşağıdaki tabloda, çalışmaya randomize edilen, sisplatin ile pemetrekset alan 839 küçük hücreli dışı akciğer kanseri hastasında ve sisplatin ile gemsitabin alan 830 küçük hücreli dışı akciğer kanseri hastasında, % 5’den daha büyük sıklıkla bildirilen ve çalışma ilacı ile muhtemelen ilişkili olduğu düşünülen istenmeyen etkilerin sıklık ve şiddeti verilmektedir. Hastaların tümü lokal olarak ilerlemiş veya metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanseri için başlangıç tedavisi olarak çalışma tedavisini almıştır ve her iki gruptaki hastalara da tam bir folik asit ve vitamin B12 desteği verilmiştir. Sistem organ sınıfı Sıklık Olay** Pemetrekset/Sisplatin (N= 839) Gemsitabin/Sisplatin (N= 830) Tüm gradelerde toksisite Grade 3-4 toksisite Tüm gradelerde toksisite Grade 3-4 toksisite Kan ve lenf sistemi hastalıkları Çok yaygın Hemoglobin azalması 33,0* 5,6 45,7* 9,9* Nötrofil/Granülosit azalması 29,0* 15,1* 38,4* 26,7* Lökosit azalması 17,8 4,8* 20,6 7,6* Trombosit azalması 10,1* 4,1* 26,6* 12,7* Sinir sistemi hastalıkları Yaygın Sensoriyel nöropati 8,5* 0,0* 12,4* 0,6* Tat alma bozukluğu 8,1 0,0*** 8,9 0,0*** Gastrointestinal hastalıklar Çok yaygın Bulantı 56,1 7,2* 53,4 3,9* Kusma Anoreksi 26,6 2,4* 24,2 0,7* Konstipasyon Stomatit/Farenjit Kolostomi olmadan diyare Yaygın Dispepsi/mide yanması Deri ve deri altı doku hastalıkları Çok yaygın Alopesi 11,9* 0*** 21,4* 0,5*** Yaygın Döküntü/ pul pul dökülme Böbrek ve idrar yolu hastalıkları Çok yaygın Kreatinin yükselmesi 10,1* 0,8 6,9* 0,5 Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Çok yaygın Yorgunluk * P-değerleri < 0.05 Fischer Kesin testi kullanarak Pemetrekset/sisplatini Gemsitabin/sisplatinle karşılaştırma ** Her grade toksisitesi için Ulusal Kanser Enstitüsü Genel Toksisite Kriterleri’ne (GTK) (v2.0; NCl 1998) başvurunuz. *** Ulusal Kanser Enstitüsü Genel Toksisite Kriterlerine (GTK) (v2.0; NCl 1998) göre tat alma bozukluğu ve alopesi yalnız Grade 1 ve 2 olarak rapor edilmelidir. Bu tablonun amacı doğrultusunda, raportörün pemetrekset ile olası bir ilişki olduğunu düşündüğü tüm olayların dahil edilmesi için %5’lik bir sınır değer kullanılmıştır. Sisplatin ve pemetrekset kullanmak üzere randomize olan hastaların ≥ %1 ve ≤ % 5’inde bildirilmiş olan klinik olarak anlamlı toksisiteler: artmış AST ve ALT, enfeksiyon, febril nötropeni, böbrek yetmezliği, yüksek ateş, sıvı kaybı, konjunktivit ve kreatinin klerensinde azalmayı içermektedir. Sisplatin ve pemetrekset kullanmak üzere randomize olan hastaların ≤ % 1’inde (yaygın olmayan) bildirilmiş olan klinik olarak anlamlı toksisiteler: GGT artışı, göğüs ağrısı, aritmi ve motor nöropatiyi içermektedir. Pemetrekset ile birlikte sisplatin alan hastalarda, cinsiyete göre klinik açıdan önemli toksisiteler, genel hasta popülasyonuyla benzer olmuştur. Aşağıdaki tabloda, tek ajan pemetrekset idame tedavisi (JMEN: N=663) ve pemetrekset devam idame tedavisi (PARAMOUNT: N=539) çalışmalarında rastgele tek ajan pemetrekset alacak şekilde randomize edilen 800 hastanın ve rastgele plasebo alacak şekilde randomize edilen 402 hastanın > %5’inde bildirilen ve muhtemelen çalışma ilacıyla ilgili olduğu değerlendirilen istenmeyen etkilerin sıklığı ve şiddeti sunulmaktadır. Tüm hastalara Evre IIIB veya IV KHDAK tanısı konmuş ve tüm hastalar daha önce platin bazlı kemoterapi görmüştür. Her iki çalışma kolundaki hastalar folik asit ve B12 vitamini takviyesi almıştır. Sistem Organ sınıfı Sıklık* Pemetrekset*** Plasebo*** Olay ** (N =800) (N =402) Tüm Gradelerde Toksisite Grade 3-4 Toksisite Tüm Gradelerde Toksisite Grade 3-4 Toksisite Kan ve lenf sistemi hastalıkları Çok yaygın Hemoglobin azalması Yaygın Lökositlerde azalma Nötrofillerde azalma Sinir sistemi hastalıkları Yaygın Sensoriyel nöropati Gastrointestinal hastalıklar Çok yaygın Bulantı Anoreksi Yaygın Kusma Mukozit /stomatit Hepato-bilier bozukluklar Yaygın ALT (SGPT) yükseltmesi AST (SGOT) yükseltmesi Deri ve deri altı doku hastalıkları Yaygın Döküntü/ Pul pul dökülme Böbrek ve idrar yolu hastalıkları Yaygın Böbrek hastalıkları**** 7.6 0.9 1.7 0.0 Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Çok yaygın Yorgunluk Yaygın Ağrı Ödem Kısaltmalar: ALT: alanin aminotransferaz; AST: aspartat aminotransferaz; CTCAE: Advers Olay için Yaygın Terminoloji Kriteri; NCI: Ulusal Kanser Enstitüsü; SGOT: serum glutamik oksaloasektik aminotransferaz, SGPT: serum glutamik piruvik aminotransferaz *