OKSAPAR 12000 ANTI-XA/0,8 ML KULLANIMA HAZIR ENJEKTÖR, 10 ENJEKTÖR

Venöz tromboemboli profilaksisinde (venlerde pıhtı oluşumunun önlenmesi) özellikle bazı işlemler, örneğin ortopedik veya genel cerrahi sonrası Kalp yetmezliği, solunum yetmezliği, çeşitli enfeksiyonlar ve romatizmal hastalıkları içeren akut medikal hastalıklar nedeniyle yatağa bağlı hastaların venöz tromboembolisinin profilaksisinde Hemodiyaliz sırasında ekstrakorporeal dolaşımda tromboz oluşumunun önlenmesinde Beraberinde pulmoner emboli gelişmiş veya gelişmemiş derin ven trombozunun tedavisinde Kararsız angina ve Q dalgasız (miyokard nekrozu bulunmasına karşın EKG de Q dalgasının gelişmediği) miyokard infarktüsü tedavisinde aspirin ile birlikte verilmelidir. Medikal olarak tedavi edilen ya da daha sonra Perkütan Koroner Girişim uygulanan hastalar da dahil olmak üzere, akut ST-segment yükselmeli miyokard infarktüsünün (STEMI) tedavisi.

Genel: Düşük molekül ağırlıklı heparinler üretim metodu, molekül ağırlığı, spesifik anti-Xa aktivitesi, ünite ve doz açısından eşdeğer olmadıklarından birbirlerinin yerine kullanılmamalıdır. Farmakokinetik özellikler ve bununla ilişkili biyolojik aktivitelerde (örn. anti-trombin aktivitesi ve trombosit etkileşimleri) farklılıklara yol açar. Her ürünün spesifik kullanım şekline özellikle dikkat edilmesi gerekmektedir. Spinal/Epidural Anestezi: Spinal lomber ponksiyon, spinal anestezi veya epidural anestezi uygulanan hastalarda, düşük molekül ağırlıklı heparin enjeksiyonu ile spinal/epidural kateter veya iğnenin yerleştirilmesi ya da çıkarılması arasında en az profilaktik doz için 12 ve tedavi dozu için 24 saat bırakılmalıdır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda zaman aralığının daha uzun olması düşünülebilir. Hastalar nörolojik bozukluğun semptom ve bulguları yönünden sık sık izlenmelidir. Eğer nörolojik bir tehlike söz konusu ise acil tedavi gereklidir. Enoksaparin sodyum ve spinal/epidural anestezinin birlikte kullanımı ile uzun süreli ya da kalıcı paraliziye yol açan nöroaksiyel hematom olguları bildirilmiştir. Bu olaylar günde bir kez 40 mg veya daha düşük enoksaparin sodyum dozaj rejimleri ile nadir olarak görülmektedir. Bu risk, daha yüksek enoksaparin sodyum dozaj rejimleri, postoperatif yerleşik kateterlerin kullanımı ya da hemostazı etkileyen NSAİ ilaçlar gibi ilave ilaçların birlikte kullanımıyla daha büyüktür. Ayrıca travmatik ya da tekrarlanan nöroaksiyel ponksiyonda ya da spinal operasyon veya spinal biçim bozukluğu hikayesi olan hastalarda da bu riskin arttığı düşünülmektedir. Hekimin epidural/spinal anestezi bağlamında antikoagülan uygulamaya karar vermesi halinde, belde orta hatta ağrı, sensoryel ve motor defisitler (alt ekstremitelerde uyuşukluk veya zayıflık), bağırsak ve/veya mesane disfonksiyonu gibi nörolojik bozukluk belirti ve semptomlarını saptamak üzere olağanüstü dikkat harcanmalı ve sık izleme yapılmalıdır. Hastalara yukarıdaki belirti ve semptomların herhangi birini yaşamaları halinde derhal hekime bildirmeleri talimatı verilmelidir. Spinal hematom belirti veya semptomlarından kuşkulanılması halinde, ivedilikle tanı konulmalı ve omurilik dekompresyonu dahil olmak üzere tedaviye başlanılmalıdır. Hekim, tromboprofilaksi için antikoagüle olmuş ya da antikoagüle edilmiş hastalarda nöroaksiyel müdahaleden önce potensiyel yarara karşı riski göz önünde bulundurmalıdır. Enoksaparin sodyum ile epidural ya da spinal anestezinin birlikte kullanımından kaynaklanan potansiyel kanama riskini azaltmak için ilacın farmakokinetik profili dikkate alınmalıdır. Kateterin yerleştirilmesi ya da çıkarılması için en uygun zaman enoksaparinin antikoagülan etkisinin düşük olduğu zamandır. Bir kateterin yerleştirilmesi veya çıkarılması enoksaparin sodyumun DVT profilaktik dozlarının uygulanmasından sonra 10-12 saat süreyle geciktirilmelidir. Daha yüksek enoksaparin sodyum dozları (günde iki kez 1 mg/kg ya da günde bir kez 1.5 mg/kg) alan hastalar için bu sürenin daha uzun (24 saat) olması gerekecektir. Bir sonraki enoksaparin sodyum dozu kateter çıkarıldıktan en az 2 saat sonra verilmelidir. Heparin kaynaklı trombositopeni: Enoksaparin sodyum trombozun eşlik ettiği ya da etmediği heparin kaynaklı trombositopeni öyküsü bulunan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır. Heparin kaynaklı trombositopeni riski birkaç yıl süreyle devam edebilir. Eğer heparin kaynaklı trombositopeni öyküsünden kuşkulanılıyorsa, in vitro trombosit agregasyonu testlerinin sınırlı öngörücü değeri bulunmaktadır. Böyle bir olguda enoksaparin sodyum kullanma kararı ancak bu alanda bir uzman ile konsültasyon yapılarak verilmelidir. Perkütan koroner revaskülarizasyon girisimleri: Kararsız angina, Q dalgasız miyokard infarktüsü ve akut ST-segment yükselmeli miyokard infarktüsü tedavisi sırasında alet kullanılarak uygulanan vasküler girişimi takiben kanama riskini minimum düzeye indirmek için enjeksiyon dozları arasında bırakılması önerilen zaman aralıklarına kesin olarak uyulmalıdır. Bu, Perkütan Koroner Değişim sonrası ponksiyon bölgesinde hemostaz elde edilmesi açısından önemlidir. Bir kapatma aleti kullanılması durumunda, kılıf hemen çıkarılmalıdır. El ile yapılan bir kompresyon yönteminin kullanılması durumunda, kılıf IV/ subkütan yolla uygulanan son enoksaparin sodyum enjeksiyonundan 6 saat sonra çıkarılmalıdır. Enoksaparin sodyum tedavisinin sürdürülmesi durumunda, planlanan bir sonraki doz kılıfın çıkarılmasının üzerinden 6 ila 8 saat geçmeden verilmemelidir. Girişim bölgesi kanama veya hematom oluşumu belirtileri açısından gözlenmelidir. Kalp kapak protezi olan gebe kadınlar: Mekanik kalp kapak protezi olan gebe kadınlarda tromboprofilaksi için enjeksiyonunun kullanımı yeterli olarak çalışılmamıştır. Tromboemboli riskini azaltmak amacıyla mekanik kalp kapak protezleri olan gebe kadınlara enoksaparin (günde iki kez 1 mg/kg) verilen bir klinik araştırmada, 8 kadından 2’sinde kapak blokajı görülmüş ve bu sebeple anne ile bebek kaybedilmiştir. Tromboprofilaksi amacı ile enoksaparin uygulanan mekanik kalp kapak protezli gebe kadınlarda pazarlama sonrası raporlarda izole protez tromboz vakaları bildirilmiştir. Mekanik kalp kapak protezi olan gebe kadınlar tromboembolizm için yüksek risk altında bulunabilirler. Laboratuvar testleri: Venöz tromboemboli profilaksisi için kullanılan dozlarda, enoksaparin sodyum kanama süresi ve global kan koagülasyon testlerini anlamlı olarak etkilememektedir ve ayrıca trombosit agregasyonu ya da fibrinojenin trombositlere bağlanması üzerinde herhangi bir etkisi bulunmamaktadır. Daha yüksek dozlarda, aPTT’de (aktif parsiyel tromboplastin zamanı) ve ACT’de (aktif pıhtılaşma zamanı) artışlar görülebilir. aPTT ve ACT’deki artışlar ile enoksaparin sodyumun artan antitrombotik aktivitesi arasında doğrusal bir korelasyon yoktur ve dolayısıyla enoksaparin sodyumun aktivitesini izlemek için uygun ve güvenilir değildirler. İntramüsküler uygulanmamalıdır. Hemoraji Tüm diğer antikoagülanlarda olduğu gibi kanama her yerde oluşabilir. Kanama oluşursa hemorajinin kaynağı araştırılmalı ve uygun tedavi yapılmalıdır. Tüm diğer antikoagülan tedavilerinde olduğu gibi enoksaparin sodyum da, kanama potansiyelinin arttığı aşağıdaki durumlarda dikkatle kullanılmalıdır: bozulmuş hemostaz, peptik ülser öyküsü, yakın tarihli iskemik inme, kontrolsüz ağır arteriyel hipertansiyon, diyabetik retinopati, yakın tarihli nörolojik ya da oftalmolojik cerrahi, Hemostazı etkileyen ilaçların birlikte kullanımı. Mekanik kalp kapak protezleri: Mekanik kalp kapak protezi olan hastalarda tromboprofilaksi için enjeksiyonunun kullanımı yeterli olarak çalışılmamıştır. Tromboprofilaksi için enoksaparin uygulanan mekanik kalp kapak protezli hastalarda izole kalp kapağı trombozu vakaları bildirilmiştir. Altta yatan hastalıkları ve yetersiz klinik verileri içeren şaşırtıcı faktörler bu vakaların incelenmesini kısıtlamaktadırlar. Bu vakaların bir kısmı trombozun maternal veya fetal ölüme yol açtığı gebe kadınlardır. Mekanik kalp kapak protezi olan gebe kadınlar tromboembolizm için yüksek risk altında bulunabilirler. Yaşlılarda hemoraji: Yaşlılarda profilaktik dozaj sınırları ile kanama eğiliminde herhangi bir artış gözlenmemektedir. Bununla birlikte gecikmiş itrah nedeniyle yaşlı hastalar (özellikle 65 yaş ve üzerindeki hastalar) terapötik dozaj sınırları ile kanama komplikasyonları açısından artan risk altında olabilirler. Akut ST -segment elevasyonlu miyokard infarktüsünün (STEMI) tedavisi sırasında 65-75 yaş aralığındaki hastalarda bu hastaların risk altında olduğunu gösteren kanama olaylarında artış gorülmüştür. Dikkatli klinik izleme tavsiye edilmektedir. Böbrek Yetmezliği: Böbrek yetmezliği olan hastalarda, enoksaparin sodyuma maruz kalmada olan artış ile kanama riski de artar. Ağır böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi 30 ml/dakika) olan hastalarda enoksaparin sodyuma maruz kalma anlamlı ölçüde arttığından, terapötik ve profilaktik dozaj sınırları için bir dozaj ayarlanması önerilmektedir. Orta derecede böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi 30-50 ml/dakika) ve hafif böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi 50-80 ml/dakika) olan hastalarda herhangi bir dozaj ayarlanması önerilmemekle birlikte, dikkatli klinik izleme tavsiye edilmektedir. Düşük Kilo: Düşük kilolu kadınlarda (45 kg) ve düşük kilolu erkeklerde (53 kg) profilaktik dozajlarla (kiloya göre ayarlanmamış) gözlemlenen enoksaparin sodyuma maruz kalmadaki artış, daha yüksek kanama riskine yol açabilir. Bu nedenle, bu hastalarda dikkatli klinik izleme tavsiye edilmektedir. Obez hastalar: Obez hastalarda tromboembolizm daha yüksektir. Obez hastalardaki (BMI > 30 kg/m2) profilaktik dozun güvenlilik ve etkililiği tam olarak saptanmamıştır ve doz ayarlamasına yönelik bir fikir birliği bulunmamaktadır. Bu hastalar tromboembolizm belirti ve semptomları açısından dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Trombosit sayımının izlenmesi: Antikor aracılığıyla heparin kaynaklı trombositopeni riski düşük molekül ağırlıklı heparinlerle de söz konusudur. Trombositopeni oluşması halinde bu çoğunlukla enoksaparin sodyum tedavisi başladıktan sonraki 5. ve 21. günler arasında görülmektedir. Bu nedenle, enoksaparin sodyum ile tedaviye başlamadan önce ve daha sonra tedavi süresince düzenli olarak trombosit sayımının yapılması önerilmektedir. Uygulamada, trombosit sayımında anlamlı bir azalma (başlangıç değerinin %3050’si) olduğunun doğrulanması halinde enoksaparin sodyum tedavisi derhal kesilmeli ve başka bir tedavi başlanmalıdır.

Hemoraji: Klinik çalışmalarda, hemorajiler en sık bildirilen reaksiyon olmuştur. Bunlar, hastaların (cerrahi hastaları) en fazla %4.2'sinde bildirilen majör hemorajileri içermiştir. Bu olgulardan bazıları ölümle sonuçlanmıştır. Diğer antikoagülanlarla olduğu gibi, aşağıdaki ilişkili risk faktörlerinin varlığında hemoraji meydana gelebilir: Kanamaya yatkın organik lezyonlar, invazif girişimler veya hemostazı etkileyen ilaçların birlikte kullanılması. Diğer klinik olarak anlamlı advers reaksiyonlar Bu reaksiyonlar, endikasyonlar ne olursa olsun, sistem organ sınıfı, sıklık grubu ve azalan ciddiyet sırasına göre aşağıda sunulmaktadır. MedDRA sistem organ sınıfı Cerrahi hastalarında profilaksi Medikal hastalarda profilaksi Beraberinde PE gelişmiş veya gelişmemiş DVT olan hastalarda tedavi Kararsız angina ve Q dalgasız Mİ olan hastalarda tedavi Akut STEMİ olan hastalarda tedavi Vasküler hastalıklar Çok yaygın: Hemoraji * Seyrek: Retroperitoneal hemoraji Yaygın: Hemoraji * Çok yaygın: Hemoraji * Yaygın olmayan: İntrakraniyal hemoraji, Retroperitoneal hemoraji Yaygın: Hemoraji * Seyrek: Retroperitoneal hemoraji Yaygın: Hemoraji* Yaygın olmayan: İntrakraniyal hemoraj, Retroperitoneal hemoraji *: örneğin hematom, enjeksiyon yerinin dışında ekimoz, yara hematomu, hematüri, epistaksis ve gastrointestinal hemoraji. 1 Cerrahi hastalarında, hemoraji komplikasyonları aşağıdaki durumlarda majör kabul edilmiştir: hemoraji anlamlı bir klinik olaya neden olmuşsa ya da hemorajiye hemoglobinde azalma ≥ 2 g/dL veya ≥2 ünite kan ürünü transfüzyonu eşlik etmişse. Retroperitoneal ve intrakraniyal hemorajiler her zaman majör kabul edilmiştir. Trombositopeni ve trombositoz MedDRA sistem organ sınıfı Cerrahi hastalarında profilaksi Medikal hastalarda profilaksi DVT ± PE olan* hastalarda tedavi Kararsız angina ve Q-dalgasız Mİ olan hastalarda tedavi Akut STEMİ olan hastalarda tedavi Kan ve lenf sistemi hastalıkları Çok yaygın: Trombositoz* Yaygın: Trombositopeni Yaygın olmayan: Trombositopen i Çok yaygın : Trombositoz * Yaygın: Trombositopeni Yaygın olmayan: Trombositopeni Yaygın: Trombositoz* Trombositopeni Çok seyrek: İmmuno-alerjik trombositopeni *: Trombosit artışı > 400 G/L *: örn. enjeksiyon yerinde ödem, hemoraji, aşırı duyarlılık, enflamasyon, kütle, ağrı veya reaksiyon (NOS) * *: transaminaz düzeyleri > 3 x normalin üst sınırı Pazarlama sonrası deneyim: Enoksaparinin ruhsat onayı alındıktan sonraki kullanımında aşağıdaki advers olaylar bildirilmiştir. Advers olaylar spontan bildirimleri temel aldığından, "bilinmiyor" (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor) sıklık derecesi altında sıralanmaktadırlar. Kan ve lenf sistemi hastalıkları: Hemorajik anemi Trombozla birlikte immuno-alerjik trombositopeni olguları; bunların bazılarında tromboz organ infarktüsü veya ekstremite iskemisiyle komplike olmuştur. Eozinofili Bağışıklık sistemi hastalıkları Şok da dahil olmak üzere anafılaktik/anafilaktoid reaksiyon Sinir sistemi hastalıkları Baş ağrısı Vasküler hastalıklar Enoksaparin sodyum ve spinal/epidural anestezi veya spinal ponksiyonun birlikte kullanımıyla spinal hematom (veya nöraksiyal hematom) olguları bildirilmiştir. Bu reaksiyonlar uzun süreli veya kalıcı paralizi gibi değişen derecelerde nörolojik zedelenmelerle sonuçlanmıştır. Hepato-bilier hastalıklar Hepatoselüler karaciğer hasarı MedDRA sistem organ sınıfı Tüm endikasyonlar Bağışıklık sistemi hastalıkları Yaygın: Alerjik reaksiyon Seyrek: Anafılaktik / anafilaktoid reaksiyon Hepatobiliyer hastalıklar Çok yaygın: Hepatik enzimlerde artış (esas olarak transaminazlar**) Deri ve deri altı dokusu hastalıkları Yaygın: Ürtiker, pruritus, eritem, Yaygın olmayan: Büllöz dermatit Genel bozukluklar ve uygulama yerine ilişkin hastalıklar Yaygın: Enjeksiyon yerinde hematom, enjeksiyon yerinde ağrı, diğer enjeksiyon yeri reaksiyonları* Yaygın: Lokal iritasyon; enjeksiyon yerinde deri nekrozu Araştırmalar Seyrek: Hiperkalemi Kolestatik karaciğer hasarı Deri ve deri altı dokusu hastalıkları Çoğunlukla enjeksiyon yerinde meydana gelen deri nekrozu, kutanöz vaskülit (çoğunlukla bu fenomenlere infiltre olmuş ve ağrılı purpura veya eritematöz plaklar öncülük etmiştir). Enoksaparin sodyum ile tedavi kesilmelidir. Enjeksiyon yerinde nodüller (kistik enoksaparin birikimi olmayan enflamatuvar nodüller). Bu nodüller birkaç gün sonra çözülmektedir ve tedavinin kesilmesine neden olmamalıdır. Alopesi Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları Uzun süreli (3 aydan fazla) tedavi sonrasında osteoporoz.