OCLADRA 2MG/ML ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ İÇEREN FLAKON ,FLAKON, 1 ADET

Kladribin; miyelo ve immüno-supresyon, uzun süren lenfositopeni ve fırsatçı enfeksiyonlar gibi kayda değer toksik advers reaksiyonları tetikleyebilen antineoplastik ve immünosupresif bir maddedir. Kladribin tedavisi gören hastalar hematolojik ve non-hematolojik toksisiteler açısından yakından izlenmelidir. Şüpheli veya ortaya çıkmış olan böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalarda, ayrıca yüksek enfeksiyon riski, kemik iliği yetmezliği veya infiltrasyonu, miyelosupresif ön tedavilerin uygulandığı hastalarda kladribin uygulaması düşünülüyorsa özel önlem alınmalı ve riskler/yararlar dikkatle değerlendirilmelidir. Aktif enfeksiyonlu hastalar, kladribin ile tedavi öncesinde altta yatan durumlar için tedavi almalıdırlar. Genellikle anti-infektif profilaksi önerilmemekle birlikte, kladribin ile tedavi öncesinde immünitesi zayıflamış veya önceden var olan agranülositozu olan hastalar için faydalı olabilir. Şiddetli toksisite meydana gelirse, şiddetli komplikasyonlar çözülene kadar hekim tedaviyi ertelemeyi veya kesmeyi değerlendirmelidir. Enfeksiyon durumunda, gerektiği takdirde antibiyotik tedavisi başlatılmalıdır. Kladribin alan hastaların, transfüzyon ile ilişkili graft-versus-host hastalığının (Ta-GVHD) önlenmesi için ışınlanmış hücresel kan bileşenleri/ürünleri almaları önerilmektedir. Sekonder Kötü Huylu Tümörler Diğer nükleozid analogları gibi kladribin ile tedavi de miyelosupresyon, etkili ve uzamış immünosupresyonla ilişkilidir. Bu ajanlarla tedavi, sekonder kötü huylu tümörlerin meydana gelmesi ile ilişkilendirilir. Sekonder kötü huylu tümörlerin, tüylü hücreli lösemili hastalarda ortaya çıkması beklenir. Sıklıkları %2 ila %21 gibi geniş bir aralıkta değişmektedir. Pik riski, 40 ila 66 ay arasında ortalama teşhis sonrasındaki 2 yılda görülmektedir.. İkinci kötü huylu tümörlerin kümülatif görülme sıklığı; tüylü hücreli lösemi teşhisinden sonraki 5, 10 ve 15 yılı takiben, sırasıyla %5, %10-12 ve %13-14’tür. Kladribini takiben, 2,8 ila 8,5 yıl arasında değişen gözlem periyodu sonrasında ikincil kötü huylu tümör insidansı %0 ila %9,5 arasında değişmektedir. Kladribin tedavisi sonrasında ikincil kötü huylu tümör sıklığı, 10 yıllık bir periyotta tedavi edilen tüm 232 tüylü hücreli lösemi hastalarının %3,4’üdür. Kladribin ile en yüksek ikincil kötü huylu tümör insidansı 8,4 yıllık bir medyan takip sonrasında %6,5’tir. Bu nedenle kladribin ile tedavi edilen hastalar dikkatle izlenmelidir. Hematolojik toksisite Tedaviyi takip eden ilk ay boyunca miyelosupresyon göze çarpar ve alyuvar ve trombosit transfüzyonlarına gerek duyulabilir. Kemik iliği fonksiyonunun daha ileri supresyonunun öngörülmesi için, kemik iliği depresyonu belirtileri görülen hastalar dikkatle tedavi edilmelidir. Aktif veya şüpheli enfeksiyonu olan hastalarda terapötik riskler ve yararlar dikkatle değerlendirilmelidir. Şiddetli miyelotoksisite ve uzun süren immünosupresyon riski, hastalıkla ilişkili kemik iliği infiltrasyonu olan hastalarda veya önceden miyelosupresif tedavi almış olan hastalarda yüksektir. Bu tür durumlarda dozun azaltılması ve hastanın düzenli olarak izlenmesi gerekmektedir. Pansitopeni normalde geri döndürülebilirdir ve kemik iliği aplazi yoğunluğu doza bağlıdır. Kladribin ile tedavi sırasında ve sonrasındaki 6 ay içinde fırsatçı enfeksiyon insidansında artış beklenir. Potansiyel advers reaksiyonları ve bunun sonucunda gelişen komplikasyonları (anemi, nötropeni, trombositopeni, enfeksiyonlar, hemoliz veya kanamalar) belirlemek ve hematolojik iyileşmeyi ölçmek için, tedavi sırasında ve takip eden 2 ila 4 ay içinde periferik kan sayımının dikkatli ve düzenli olarak izlenmesi esastır. Kaynağı bilinmeyen ateş, tüylü hücreli lösemi tedavisi alan hastalarda sıklıkla meydana gelir ve ağırlıklı olarak tedavinin ilk 4 haftasında ortaya çıkar. Febril olayların kaynağı uygun laboratuvar ve radyolojik testlerle araştırılmalıdır. Febril olayların üçte birinden daha azı belgelenen bir enfeksiyon ile ilişkilidir. Enfeksiyonlarla ilişkili ateş veya agranülositoz durumunda antibiyotik tedavisi gerekir veya önerilir. Progresif multifokal lökoensefalopati (PML) Kladribin kullanımıyla PML olgularının yanısıra ölüm vakaları da bildirilmiştir. PML, kladribinle tedavinin 6.ayından birkaç yıl sonrasına kadar rapor edilmiştir. Bu olguların bazılarında uzamış lenfopeni ile ilişki gözlenmiştir. Hekimler, yeni veya kötüleşen nörolojik, bilişsel veya davranışsal belirti ve bulguları olan hastalar için PML’yi göz önünde bulundurmalıdır. Önerilen PML değerlendirmesi nörolojik konsültasyon, beynin manyetik rezonans görüntülenmesi ve JC virüs için serebrospinal sıvının polimeraz zincir reaksiyonuyla (PCR) analizi veya beyin biyopsisiyle JC virüs bakılması ile olabilir. PCR’ın negatif çıkması PML’yi ekarte etmez. Alternatif bir tanı koyma yapılamıyorsa ek takipler ve değerlendirmeler yapılmalıdır. PML şüphesi olan hasta sonraki kladribin tedavilerini de almamalıdır. Böbrek ve karaciğer yetmezliği Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalarda kladribin kullanımı üzerine veri bulunmamaktadır. Klinik deneyim çok sınırlıdır ve kladribinin bu hastalarda güvenliliği iyi belirlenmemiştir. Bilinen veya şüpheli böbrek veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatli tedavi gerekmektedir. Kladribin ile tedavi edilen tüm hastalar için, klinik olarak belirtildiği şekilde böbrek ve karaciğer fonksiyonlarının periyodik değerlendirmesi önerilir. Yaşlılar Yaşlı hastalarda kullanım öncesi hasta değerlendirilmeli ve kullanım süresince hastanın kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyonları dikkatle izlenmelidir. Her bir hasta için risk değerlendirilmelidir.. Tümör lizis sendromunun önlenmesi Tümör yükü yüksek olan hastalarda, serum ürik asit seviyelerini kontrol etmek için, kemoterapinin başlatılmasından 24 saat önce yeterli veya artırılmış hidrasyonla birlikte profilaktik allopürinol tedavisi başlatılmalıdır. 2 haftalık periyot için 100 mg’lık günlük oral allopürinol dozu önerilmektedir. Serum ürik asitin normal aralığın üstünde birikimi durumunda allopürinol dozu 300 mg/gün’e çıkarılabilir. Fertilite Kladribin ile tedavi edilen erkeklere, tedaviden sonraki 6 aya kadar çocuk sahibi olmamaları ve kladribinle tedaviye bağlı olarak infertilite ihtimali nedeniyle tedavi öncesinde sperm kriyoprezervasyonu hakkında bilgi almaları önerilmelidir. Bu tıbbi ürün her flakonda 1 mmol’den daha fazla sodyum içerir. Bu durum, kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar Çok yaygın: Enfeksiyonlar* (pnömoni*, septisemi*) (Kist ve polipler dahil olmak üzere) iyi huylu ve kötü huylu neoplazmalar Yaygın: İkincil kötü huylu tümörler * Seyrek: Tümör lizis sendromu Kan ve lenf sistemi hastalıkları Çok yaygın: Pansitopeni/miyelosupresyon *, nötropeni, trombositopeni, anemi, lenfopeni. Yaygın olmayan: Hemolitik anemi Seyrek: Hipereozinofili Çok seyrek: Amiloidoz Bağışıklık sistemi hastalıkları Çok yaygın: İmmünosupresyon Seyrek: Graft-versus-host hastalığı Metabolizma ve beslenme hastalıkları Çok yaygın: İştah azalması Yaygın olmayan: Kaşeksi Sinir sistemi hastalıkları Çok yaygın: Baş ağrısı, baş dönmesi Yaygın: İnsomnia, anksiyete Yaygın olmayan: Somnolans, parestezi, letarji, polinöropati, konfüzyon, ataksi. Seyrek: Apopleksi, konuşma ve yutmada nörolojik hasarlar Çok seyrek: Depresyon, epilepsi nöbeti. Göz hastalıkları Yaygın olmayan: Konjunktivit Çok seyrek: Blefarit Kardiyak hastalıklar Yaygın: Taşikardi, kalp hırıltısı, hipotansiyon, burun kanaması, miyokard iskemisi Seyrek: Kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, kalp dekompensasyonu. Vasküler hastalıklar Çok yaygın: Purpura Yaygın: Peteşi, kanamalar* Yaygın olmayan: Flebit Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar Çok yaygın: Anormal solunum sesleri, anormal göğüs sesleri, öksürük Yaygın: Nefes darlığı, çoğunlukla enfeksiyöz etiyolojiye bağlı pulmoner interstisyal infiltratlar, mukozit. Yaygın olmayan: Farenjit Çok seyrek: Akciğer embolisi Gastrointestinal hastalıklar Çok yaygın: Bulantı, kusma, kabızlık, diyare Yaygın: Gastrointestinal ağrı, şişkinlik Seyrek: İleus Hepato-biliyer hastalıklar Yaygın: Bilirubin ve transaminazlarda tersinir ve çoğunlukla hafif artışlar Seyrek: Karaciğer yetmezliği Çok seyrek: Kolesistit Deri ve deri altı doku hastalıkları Çok yaygın: Döküntü, bölgesel ekzantem, diyaforez. Yaygın: Prürit, cilt ağrısı, eritem, ürtiker Seyrek: Stevens-Johnson sendromu/Lyell sendromu Kas iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları Yaygın: Miyalji, artralji, artrit, kemik ağrısı Böbrek ve idrar hastalıkları Seyrek: Böbrek yetmezliği Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Çok yaygın: Enjeksiyon bölgesi reaksiyonları, ateş, yorgunluk, üşüme, asteni Yaygın: Ödem, kırıklık, ağrı *aşağıdaki açıklayıcı bölüme bakınız. Hematolojik olmayan advers reaksiyonlar Hematolojik olmayan advers reaksiyonlar genellikle şiddet olarak hafif ila orta derecelidir. Bulantı, antiemetiklerle tedavi edilecek kadar önemli değildir. Deri ve subkutan doku ile ilgili advers reaksiyonlar çoğunlukla hafif veya orta derecelidir ve genellikle 30 günlük bir siklus aralığında çözülmekte olup geçicidir. Kan sayımı Aktif bir tüylü hücreli lösemisi olan hastalarda çoğunlukla düşük kan sayımı, özellikle de düşük nötrofil sayımı gösterdiği için, vakaların %90’ından fazlası geçici şiddetli nötropenilere sahiptir (< 1,0 x 109/L). Hematopetik büyüme faktörlerinin kullanımı, nötrofil sayımının iyileşmesini arttırmaz veya ateş insidansını düşürmez.. Tüm hastaların yaklaşık %20 ila %30’unda şiddetli trombositopeniler (< 50 x 109/L) gözlenmektedir. Aylarca süren lenfositopeni ve artmış enfeksiyon riski ile birlikte immünosupresyon beklenmektedir. Sitotoksik T-lenfositleri ve doğal öldürücü hücrelerin geri kazanılması 3 ila 12 ay içinde gerçekleşmektedir. T-yardımcı hücreleri ve B-lenfositlerinin tam geri kazanımı 2 yıl kadar sürebilir. Kladribin, CD4+ ve CD8+ T-lenfositlerinin şiddetli ve uzamış azalmasını uyarır. Bu immünosupresyonun muhtemel uzun dönemli sonuçları ile ilgili deneyim mevcut değildir. Enfeksiyonlar Şiddetli uzun dönemli, ancak geç enfeksiyöz komplikasyonlarla ilişkili olmayan lenfositopeniler seyrek bildirilmiştir. Bazı durumlarda fatal sonuçları olan çok yaygın şiddetli komplikasyonlar, fırsatçı enfeksiyonlardır (Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, listeriya, kandida, herpes virüsleri, sitomegalovirüs ve atipik mikobakteri). Her bir siklusta 0,7 mg/kg vücut ağırlığı dozunda kladribin ile tedavi edilen hastaların %40’ı enfeksiyon geçirmiştir. Bunlar, her bir siklusta azaltılmış 0,5 mg/kg vücut ağırlığı doz alan tüm hastaların %27’sinde ortaya çıkan enfeksiyonlardan ortalama olarak daha şiddetlidir. Tüylü hücreli lösemili hastaların %43’ü standart doz rejiminde enfeksiyöz komplikasyonlar deneyimlemiştir. Bu enfeksiyonların üçte biri şiddetli olarak değerlendirilmiştir (septisemi, pnömoni gibi). Akut otoimmün hemolitik anemili en az 10 vaka bildirilmiştir. Tüm hastalar, kortikosteroidlerle başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. Nadir görülen ciddi advers reaksiyonlar İleus, şiddetli karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, kalp dekompansasyonu, apopleksi, konuşma ve yutmada nörolojik hasarlar, akut böbrek yetmezliği ile birlikte tümör lizis sendromu, transfüzyon ile ilişkili graft versus host hastalığı, Stevens Johnson sendromu / Lyell sendromu (toksik epidermal nekroz), hemolitik anemi, hipereozinofili (eritemli cilt döküntüsü, prürit ve yüzde ödem ile birlikte) gibi ciddi advers reaksiyonlar nadirdir. Fatal sonuçlar Müstahzar ile ilişkili ölümlerin çoğunluğu enfeksiyöz komplikasyonlar nedeniyledir. Kladribin kemoterapisi ile ilişkili olarak bildirilen ve ölümcül sonuç veren ileri nadir vakalar; ikincil kötü huylu tümör, serebro veya kardiyovasküler enfarktüs, ışınlanmamış kanın çoklu transfüzyonlarının neden olduğu graft versus host hastalığı, hiperürisemi ile birlikte tümör lizis sendromu, metabolik asidoz ve akut renal yetmezliktir.