MERPURIN 50 MG 25 TABLET

6-MERKAPTOPÜRİN ANCAK BU TÜR İLAÇLARIN UYGULANMASINDA DENEYİMLİ HEKİMLERİN KONTROLÜ ALTINDA KULLANILACAK BİR AKTİF SİTOTOKSİK AJANDIR. İmmunizasyonda kullanılan canlı organizma aşısının, immünkompromize kişilerde, enfeksiyona neden olma potansiyeli vardır. O yüzden, ALL veya AML’li hastalarda canlı organizma aşıları ile immunizasyon önerilmez. Tüm vakalarda, aşıya cevap için uygun olmadıkları sürece remisyondaki hastalara canlı organizma aşıları yapılmamalıdır. Kemoterapinin kesilmesi ve hastaların aşıya cevap verebilme kabiliyetlerinin tekrar oluşması arasındaki süre immünsupresyona sebep olan tedavilerin sıklığı ve tipine, altta yatan hastalığa ve diğer faktörler bağlıdır. Ribavirin ve 6-merkaptopürinin birlikte uygulanması tavsiye edilmez. Ribavirin 6merkaptopürinin etkinliğini azaltır ve toksisitesini arttırır (bakınız Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri). Tablet’lerin güvenli kullanımı Bakınız Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler. İzlem: YÜKSEK DERECEDE MİYELOSÜPRESİF OLDUĞUNDAN REMİSYON İNDÜKSİYONU SIRASINDA HER GÜN TAM KAN SAYIMLARI YAPILMALIDIR. HASTALAR TEDAVİ SÜRESİNCE DİKKATLE İZLENMELİDİR. Kemik iliği baskılanması: 6-Merkaptopürin tedavisi, lökopeni ve trombositopeniye, daha az sıklıkta anemiye yol açan kemik iliği baskılanmasına neden olur. Remisyon indüksiyonu esnasında sık sık tam kan sayımı yapılmalıdır. İdame tedavisi sırasında trombositler dahil tam kan sayımları düzenli olarak veya eğer yüksek dozlarda kullanılıyorsa ya da ağır böbrek ve/veya karaciğer bozukluğu varsa daha sık yapılmalıdır. Lökosit ve trombosit sayıları tedavi durdurulduktan sonra da düşmeye devam eder; bu nedenle sayılardaki ilk anormal derecede büyük bir düşüş belirtisinde tedavi hemen kesilmelidir. yeterli derecede erken durdurulursa, kemik iliği baskılanması geri dönüşümlüdür. Akut miyeloid lösemide remisyon indüksiyonu sırasında hastaların genellikle rölatif bir kemik iliği aplazisi süresi geçirmesi gerekebilir. Bu nedenle yeterli destekleyici olanakların bulunması önemlidir. Birincil ve ikincil toksisitesi miyelosupresyon olan diğer ilaçlarla bu ilaç kombine edildiğinde, 6-merkoptopürin dozunun azaltılması gerekli olabilir (bakınız Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri: Miyelosupresif ilaçlar). Hepatotoksisite: hepatotoksiktir ve tedavi sırasında her hafta karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır. Bilhassa plazmada gama glutamil transferaz (GGT) seviyeleri ile hepatotoksisite nedeniyle ilacın kesilmesi öngörülebilir. Daha önce karaciğer hastalığı bulunan ya da diğer olası hepatotoksik tedavilerin uygulandığı hastalarda daha sık kontroller önerilebilir. Sarılık görülürse hastaya hemen durdurması söylenmelidir. Tümör lisiz sendromu: Remisyon indüksiyonu sırasında hızlı hücre yıkımı oluşurken kan ve idrardaki ürik asit düzeyleri izlenmelidir; çünkü ürik asit nefropatisi riski oluşturabilecek şekilde hiperürisemi ve/veya hiperürikozüri meydana gelebilir. TPMT eksikliği: Kalıtımsal tiyopürin metiltransferaz enzim (TPMT) eksikliği olan kişilerde, 6merkoptopürin ile tedaviyi takiben, alışılmışın dışında 6-merkoptopürinin miyelosupresif etkisine hassasiyet ve hızlı kemik iliği depresyonuna eğilim olabilir. Bu durum TPMT’yi inhibe eden ilaçlarla (örn; olsalazin, mesalazin veya sülfasalazin) birlikte kullanımda daha da kötüye gidebilir. Sitotoksik diğer ilaçlarla kombinasyon halinde 6-merkoptopürin alan kişilerde TPMT aktivasyonunun azalmasıyla ikincil lökopeniler ve miyelodisplazi arasında muhtemel bir ilişki olduğu rapor edilmiştir (bakınız İstenmeyen etkiler). Hastaların yaklaşık %0,3 (1:300)’ünde enzim aktivitesi çok azdır veya yoktur. Hastaların yaklaşık %10’unda TPMT aktivitesi düşük veya orta düzeydedir ve bireylerin %90’ı normal TPMT aktivitesine sahiptir. Çok yüksek TPMT aktivitesine sahip yaklaşık %2’lik bir grupta olabilir. Bazı laboratuvarlar TPMT eksikliği için test yapılmasını önerse de, bu testler bütün hastalarda ciddi toksisite riskinin saptandığını göstermemiştir. Bu nedenle kan sayımının yakın takibi hala gereklidir. Çapraz direnç: 6-Merkaptopürin ve 6 tiyoguanidin arasında genellikle çapraz direnç söz konusudur. Aşırı Duyarlılık Geçmişinde 6-merkaptopürine karşı aşırı duyarlılık reaksiyonu şüphesi olan hastalarda alergolojik testlerle hastanın 6 merkaptopürine karşı aşırı duyarlı, ama azatioprin testinin negatif olduğu teyid edilmedikçe ön ilaç azatiopirinin kullanımı tavsiye edilmez. Azatioprin 6-merkaptopürinin ön ilacı olduğu için geçmişinde azatioprine karşı aşırı duyarlılık öyküsü olan hastaların tedaviden önce ve tedavi başlangıcında 6merkaptopürine karşı aşırı duyarlılığı olup olmadığı incelenmelidir. Böbrek ve/veya Karaciğer Yetmezliği Böbrek yetmezliği ve/veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda 6-merkaptopürin uygulanması esnasında dikkatli olunması önerilir. Bu hastalarda dozajın azaltılması düşünülmelidir ve hematolojik cevap dikkatle izlenmelidir (bakınız Pozoloji ve uygulama şekli ve Farmakokinetik özellikler: Özel popülasyonlar). Mutajenite ve karsinojenite: Lösemili hastaların periferik lenfositlerinde, 6-merkaptopurinin belirtilmeyen bir dozunun uygulandığı hipernefromalı hastada ve 0,4 ila 1,0 mg/kg/gün dozları ile tedavi edilen kronik böbrek hastalığı olan hastalarda kromozomal anomalilerinde artış gözlenmiştir. Neoplastik olmayan hastalıklar için diğer tıbbi ürünlerle kombinasyon halinde 6merkaptopürin uygulanmış hastalarda akut non-lenfatik löseminin oluştuğu 2 vaka kaydedilmiştir. Tek bir vakada 6-merkaptopürin ile piyoderma gangrenozum tedavisi gören hastada daha sonra akut nonlenfatik lösemi geliştiği bildirilmiştir. Ancak bunun hastalığın doğal seyrinin bir parçası olup olmadığı veya 6-merkaptopürinin nedensel bir etkisinin olup olmadığı belli değildir. Hodgkin hastalığı bulunan bir hasta 6-merkaptopürinle ve ek olarak multipl sitotoksik ilaçlarla tedavi edilmiş ve kendisinde akut miyeloid lösemi meydana gelmiştir. Myastenia gravis için 6-merkaptopürin tedavisinden 12,5 yıl sonra bir kadın hastada kronik miyeloid lösemi meydana gelmiştir. 6-merkaptopürin, anti-TNF ajanlar ile kombinasyon halinde kullanıldığında enflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) popülasyonunda (endikasyon dışı kullanım) hepatosplenik Thücreli lenfoma bildirimleri alınmıştır (bakınız İstenmeyen etkiler). Merkaptopürin dahil immünsupresif tedavi alan hastalarda lenfoproliferatif hastalıklar ve diğer maligniteler, bilhassa deri kanserleri (melanomlar ve melanom olmayanlar), sarkomalar (Kaposi ve Kaposi olmayan) ve in situ uterin servikal kanser oluşma riski artmıştır. Risk artışı immünsupresyon derecesi ve süresi ile ilişkili gözükmektedir. İmmünsupresyonun kesilmesi ile lenfoproliferatif hastalıklarda kısmi gerileme sağlandığı bildirilmiştir. Çoklu immünsupresanları (tiyopürinler dahil) içeren tedavi rejimleri, bazılarının ölüme yol açtığı bildirilen lenfoproliferatif hastalıklarla sonuçlanabileceği için kullanırken dikkatli olunmalıdır. Çoklu immünsupresanların kombinasyonu eş zamanlı verildiğinde Epstein-Barr virüs (EBV) lenfoproliferatif bozukluklarla ilişkili riskini artırır. Makrofaj aktivasyon sendromu Makrofaj aktivasyon sendromu (MAS), otoimmün durumu olan, bilhassa enflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) (onaylı olmayan endikasyon) olan hastalarda gelişebilen bilinen, yaşamı tehdit eden bir bozukluktur ve muhtemelen merkaptopürin kullanımı ile bu durumun gelişmesi için duyarlılık artmış olabilir. Eğer MAS görülürse veya bundan şüphe edilirse incelenmesine ve tedavisine mümkün olduğunca çabuk başlanmalıdır ve merkaptopürin tedavisi kesilmelidir. Doktorlar MAS’ın tetikleyicisi olduğu bilinen, EBV ve sitomegalovirüs (CMV) gibi enfeksiyon belirtileri için dikkatli olmalıdır. Pediyatrik popülasyon Semptomatik hipoglisemi olguları 6-merkaptopürin alan ALL’li çocuklarda bildirilmiştir (bakınız İstenmeyen etkiler). Vakaların büyük kısmı altı yaşından küçük veya düşük vücut kütle indeksi olan çocuklarda bildirilmiştir. Enfeksiyonlar Kortiosteroidler dahil diğer immünosupresif ilaçlarla kombinasyon halinde veya yalnız olarak 6-merkaptopürin ile tedavi edilen hastalarda, ciddi ya da atipik enfeksiyonlar ve viral reaktivasyon dahil viral, fungal ve bakteriyal enfeksiyonlara yatkınlık artışı görülmüştür. Bu enfeksiyon hastalıkları ve komplikasyonlar tedavi edilmemiş hastalara nazaran bu hastalarda daha ağır olabilir. Tedaviye başlamadan önce varicella zoster virüsü ve hepatit B için serolojik test yapılması düşünülmelidir. Serolojik testle pozitif olduğu onaylanmış vakalarda profilaktik tedavi dahil yerel kılavuzlar dikkate alınabilir. Hasta tedavi esnasında enfekte olursa antiviral tedavi ve destekleyici bakım dahil uygun önlemler alınmalıdır. Lesch-Nyhan sendromu Kısıtlı sayıdaki kanıtlar hipoksantin-guanin fosforibosiltransferaz eksikliği (Lesch-Nyan sendromu) olan hastalarda ne 6-merkaptopürin ne de ön ilacı azatioprin etkili değildir. Bu hastalarda 6-merkaptopürinin veya azatioprinin kullanımı önerilmez. UV maruziyeti 6-Merkaptopürin ile tedavi edilen hastalar güneşe karşı daha hassastır. Gün ışığına ve UV ışığına maruziyet kısıtlanmalıdır ve hastalara koruyucu giysiler giymeleri ve yüksek koruma faktörlü güneş koruyucu kullanmaları tavsiye edilmelidir. Ksantin oksidaz inhibitörleri Ksantin oksidaz inhibitörleri (allopurinol, oksipurinol veya tiyopurinol) ve 6merkaptopürin ile tedavi edilen hastalar, allopurinol 6-merkaptopürinin katabolizma hızını azalttığından normal 6-merkaptopürin dozunun sadece %25’ini kullanmalıdır (bakınız Pozoloji ve uygulama şekli). Antikoagülanlar 6-merkaptopürin ile eş zamanlı uygulandığında varfarin ve asenokumarolun antikoagülan etkilerinin inhibisyonu raporlanmıştır. Bu nedenle, daha yüksek dozlarda antikoagülan gerekebilir (bakınız Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri). Laktoz Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

İyi huylu, kötü huylu ve tanımlanmamış neoplazmalar (kistler ve polipler dahil) Çok seyrek: İkincil lösemi ve miyelodisplazi (bakınız Özel kullanım uyarıları ve önlemleri); IBD’si olan hastalarda anti-TNF ilaçları ile kombine halde kullanıldığında (onaylanmamış endikasyon) hepatosplenik T-hücresi lenfoması (bakınız Özel kullanım uyarıları ve önlemleri). Seyrek: Lenfoproliferatif hastalıklar, deri kanserleri (melanomlar ve melanom olmayanlar), sarkomalar (Kaposi ve Kaposi olmayanlar) ve in situ uterin servikal kanser (bakınız Özel kullanım uyarıları ve önlemleri). Kan ve lenf sistemi hastalıkları Çok yaygın: Kemik iliği baskılanması; lökopeni ve trombositopeni. Yaygın olmayan: Anemi Bağışıklık sistemi hastalıkları Belirtileri takiben aşırı duyarlılık reaksiyonları rapor edilmiştir: Seyrek: Artralji, deri döküntüsü, ilaç ateşi Çok seyrek: Yüzde görülen ödem Metabolizma ve beslenme hastalıkları Yaygın olmayan: Anoreksi Bilinmeyen: Hipoglisemi (Pediyatrik hastalarda) Gastrointestinal bozukluklar hastalıkları Yaygın: Bulantı, kusma, IBD’si olan hastalarda (onaylanmamış endikasyonda) pankreatit Seyrek: Oral ülserasyon, pankreatit (onaylı endikasyonlarda) Çok seyrek: Bağırsak ülserasyonu Hepatobiliyer hastalıkları Yaygın: Safra kesesi stazları, hepatotoksisite Seyrek: Hepatik nekroz Deri ve deri altı doku hastalıkları Seyrek: Alopesi Bilinmiyor: Işık hassasiyeti Üreme sistemi ve meme hastalıkları Çok seyrek: Geçici oligospermi Seçilmiş advers reaksiyonların tanımlanması: Hepatobiliyer bozukluklar 6-merkaptopürin insan ve hayvanlarda hepatotoksiktir. İnsanlardaki histolojik bulgularda hepatik nekroz ve biliyer staz görülmüştür. Hepatotoksisite insidansı çok değişkendir ve herhangi bir dozda meydana gelebilir; fakat bir gün için önerilen 2,5 mg/kg vücut ağırlığı dozu veya 75 mg/m2 vücut yüzey alanı aşıldığı zaman daha sık görülür. Karaciğer fonksiyon testlerinin izlenmesi, karaciğer toksisitesinin erken teşhis edilmesine imkan tanır. Bilhassa plazmada gama glutamil transferaz (GGT) seviyeleri, hepatotoksisite nedeniyle ilacın kesilmesinde belirleyici olabilir. 6-Merkaptopürin tedavisi yeterince erken durdurulursa bu genellikle reversibldir; fakat öldürücü karaciğer hasarı görülmüştür.