MARCAINE % 0.5 ENJEKSİYONLUK SOLÜSYON İÇEREN FLAKON, 20 ML

Bupivakain hidroklorüre, amid tipi lokal anestetiklere veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda, Bupivakain hidroklorür solüsyonları, intravenöz bölgesel anestezide (Bier bloku) kontrendikedir, Lokal anastezi kullanılması gözetilmeksizin, epidural anestezinin, menenjit, polyomiyelit, intrakraniyal kanama, pernisiyöz anemiye bağlı olarak omuriliğin sub-akut kombine dejenerasyonu ve serebral ve serebellar tümörler gibi merkezi sinir sisteminin (MSS) aktif hastalığı; omurilik tüberkülozu; lumber ponksiyon yerinde ya da komşu cilt bölgesinde piyojenik enfeksiyon; kardiyojenik ya da hipovolemik şok; pıhtılaşma bozuklukları ya da devam etmekte olan antikoagülasyon tedavisini içeren kendine özel kontrendikasyonları mevcuttur.

Epidural anestezi ya da periferik sinir blokajında bupivakain kullanımı sırasında kardiyak arrest bildirimleri yapılmış, bu durumlarda resüsitasyon girişimleri zor olmuş ve hasta yanıt vermeden önce uygulamanın uzatılması gerekli olmuştur. Bununla birlikte, görünüşte uygun preparat ve uygun girişimle yapılmasına rağmen bazı durumlarda resüsitasyonunun imkansız olduğu kanıtlanmıştır. Tüm lokal anestetik ilaçlar gibi bupivakain, ilacın kanda yüksek konsantrasyonlara ulaşmasıyla sonuçlanan lokal anestetik prosedürler için kullanılırsa, merkez sinir sisteminde ve kardiyovasküler sistemde akut toksisite etkilerine neden olabilir. Bu durum özellikle kasıtlı olmayan intravasküler uygulama ya da yüksek vasküler alanlara enjeksiyon durumunda söz konusudur. Bupivakainin yüksek sistemik konsantrasyonlarıyla bağlantılı olarak ventriküler aritmi, ventriküler fibrilasyon, ani kardiyovasküler kollaps ve ölüm bildirilmiştir. Lokal ya da genel anestezi uygulaması yapılacağı sırada uygun resüsitasyon ekipmanı hazır bulundurulmalıdır. Sorumlu klinisyen intravasküler enjeksiyonu önlemek için gerekli önlemleri almalıdır. Herhangi bir sinir blokajı yapılmadan önce resüsitasyon amaçlı intravenöz giriş sağlanmalıdır. Klinisyenler gerçekleştirilecek prosedür hakkında yeterli ve uygun eğitimi almış olmalı ve yan etkiler, sistemik toksisite ya da diğer komplikasyonların tanı ve tedavisini bilmelidir. Majör periferik sinir blokları, sıklıkla büyük damarlara yakın olan yüksek vaskülariteye sahip alanlara büyük hacimlerde lokal anestetik uygulanmasını gerektirmektedir ve bu durumda intravasküler enjeksiyon ve/veya sistemik emilim riski artmaktadır. Bu durum yüksek plazma konsantrasyonlarına neden olabilir. Dozaşımı ya da kazayla intravenöz enjeksiyon toksik reaksiyonların artmasına yol açabilir. Tekrarlanan dozlarda bupivakain hidroklorür enjeksiyonu, ilacın yavaş birikimine bağlı olarak her tekrarlanan dozun ardından kan düzeylerinde anlamlı artışlara neden olabilir. Tolerans hastanın durumuna göre değişmektedir. Her ne kadar bölgesel anestezi sıklıkla ideal anestetik tekniği olsa da, bazı hastalarda tehlikeli yan etkilerin riskini azaltmak için özel dikkat gerekir: Yaşlılar ve genel durumu kötü olan hastalara fiziksel durumlarıyla orantılı olarak azaltılmış dozlar verilmelidir. Kısmi ya da tam kalp bloğu bulunan hastalar (lokal anestetiklerin miyokard iletimini baskılayabilme gerçeğine bağlı olarak) İlerlemiş karaciğer hastalığı ya da ağır böbrek disfonksiyonu olan hastalar Gebeliğin ileri evrelerinde olan hastalar Kardiyak etkiler additif olabileceği için sınıf III anti-aritmik ilaçlarla (örn. amiodaron) tedavi edilen hastalar yakın gözlem altında tutulmalı ve EKG takibi yapılmalıdır. Ester-tipi lokal anestetik ilaçlara (prokain, tetrakain, benzokain, vs.) alerjik olan hastalar bupivakain gibi amid tipi ajanlara çapraz duyarlılık göstermemiştir. Bazı lokal anestetik prosedürleri, kullanılan anestetik ilaçtan bağımsız olarak ciddi advers ilaç reaksiyonlarıyla ilişkili olabilir. Bu ilaçlar tarafından oluşturulan A-V iletimi uzamasıyla ilişkili fonksiyonel değişiklikleri kompanse etme özellikleri daha az olduğu için, kardiyovasküler fonksiyonu bozuk olan hastalarda lokal anestetikler epidural anestezide dikkatli kullanılmalıdır. Hipotansiyon varlığında merkezi nöral blokajın oluşturduğu fizyolojik etkiler daha belirgindir. Herhangi bir nedene bağlı olarak hipovolemi bulunan hastalarda epidural anestezi sırasında ani ve ağır hipotansiyon gelişebilir. Bu nedenle tedavi edilmemiş hipovolemi ya da anlamlı düzeyde bozuk venöz dönüş bulunan hastalarda epidural anesteziden kaçınılmalı ya da dikkatli kullanılmalıdır. Retrobulber enjeksiyonlar çok nadiren kraniyal subaraknoid boşluğa ulaşabilir ve geçici körlük, kardiyovasküler kollaps, apne, konvülsiyonlar vs.’ye neden olurlar. Lokal anestetiklerin retro ve peribulbar enjeksiyonları düşük bir inatçı oküler kas disfonksiyonu riski taşımaktadır. Primer nedenler travma ve/veya kaslar ve/veya sinirler üzerinde lokal toksik etkileri içermektedir. Bu tür doku reaksiyonlarının ciddiyeti travmanın derecesi, lokal anestetiğin konsantrasyonu ve dokunun lokal anestetiğe maruziyet süresiyle ilişkilidir. Bu nedenle, tüm lokal anestetiklerle olduğu gibi, lokal anestetiğin en düşük etkili konsantrasyonu ve dozu kullanılmalıdır. Vazokonstriktörler doku reaksiyonlarını şiddetlendirebilirler ve sadece endike olduğunda kullanılmalıdır. Retrobulber, dental ve stellat ganglion bloklarını içerecek şekilde baş ve boyuna enjekte edilen küçük dozlarda lokal anestetikler dikkatsizlikle yapılan intra-arteriyel enjeksiyon nedeniyle sistemik toksisite oluşturabilir. Paraservikal blok, obstetrikte kullanılan diğer sinir bloklarına kıyasla fetus üzerinde daha büyük advers etki oluşturabilir. Bupivakainin sistemik toksisitesi nedeniyle bupivakain paraservikal blok için kullanıldığında özel dikkat gösterilmelidir. Lokal anestetikleri post-operatif olarak intra-artiküler sürekli infüzyon halinde alan hastalarda kondrolizis şeklinde pazarlama sonrası bildirimler olmuştur. Bildirilen kondrolizis olgularının büyük bölümü omuz eklemini kapsamıştır. Çok sayıda nedensel faktör olması ve etki mekanizması açısından bilimsel literatürde tutarsızlık bulunması nedeniyle nedensellik belirlenememiştir. İntra-artiküler sürekli infüzyon için onaylanmış bir endikasyon değildir. Herhangi bir lokal anestetik ile epidural anestezi, beklenilmesi ve gerekli önlemlerin alınması gereken hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilir. Bu önlemler dolaşımın önceden kristaloid ya da kolloid solüsyonu ile yüklenmesini içerebilir. Eğer hipotansiyon gelişirse intravenöz olarak 10-15 mg efedrin gibi bir vazopressör ile tedavi edilmelidir. Ağır hipotansiyon, masif asit, büyük abdominal tümörler ya da geç gebelik bulunan hastalarda kanama ya da dehidratasyon ya da aorto-kaval oklüzyona bağlı olarak hipovolemiden kaynaklanabilir. Kardiyak dekompansasyon bulunan hastalarda belirgin hipotansiyondan kaçınılmalıdır. Herhangi bir nedene bağlı olarak hipovolemi bulunan hastalarda epidural anestezi sırasında ani ve ağır hipotansiyon gelişebilir. Epidural anestezi interkostal paraliziye neden olabilir ve plevra efüzyonları bulunan hastalarda solunum sıkıntısı olabilir. Septisemi, postoperatif dönemde intraspinal apse oluşumu riskini arttırabilir. Bupivakain intra-artiküler enjeksiyon olarak uygulandığında, eğer yakın zamanlı majör intraartiküler travma şüphesi varsa ya da cerrahi prosedüre bağlı olarak eklem içinde yoğun hassas yüzeyler varsa, emilimi hızlandırabileceği ve yüksek plazma konsantrasyonlarına neden olabileceği için dikkatli olunması önerilir. mL başına en fazla 3.15 mg sodyum içermektedir. Kontrollü sodyum diyeti olan hastalarda bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. Pediyatrik popülasyon < 1 yaşındaki çocuklarda güvenlilik ve etkililiği belirlenmemiştir. Sadece sınırlı veriler mevcuttur.

Sinir sistemi hastalıkları Yaygın: Parestezi, baş dönmesi Yaygın olmayan: Santral sinir sistemi toksisitesi semptomları (konvülsiyon, sirkumoral parestezi, dil uyuşması, hiperakuzi, görme rahatsızlığı, bilinç kaybı, tremor, sersemlik, kulak çınlaması, disartri, kas çekilmesi) Seyrek: Nöropati, periferik sinir zedelenmesi, araknoidit, parezi, parapleji Göz hastalıkları Seyrek: Çift görme Kardiyak hastalıklar Yaygın: Bradikardi Seyrek: Kardiyak arrest, kardiyak aritmi Vasküler hastalıklar Çok yaygın: Hipotansiyon Yaygın: Hipertansiyon Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar Seyrek: Solunum depresyonu Gastrointestinal hastalıklar Çok yaygın: Bulantı Yaygın: Kusma Böbrek ve idrar yolu hastalıkları Yaygın: İdrar retansiyon Tekrarlanan enjeksiyonlar ya da uzun vadeli bupivakain infüzyonlarının ardından geri dönüşlü SGOT, SGPT, alkalin fosfataz ve bilirubin artışlarıyla birlikte hepatik disfonksiyon gözlenmiştir. Eğer bupivakain ile tedavi sırasında hepatik disfonksiyon gözlenirse ilaç bırakılmalıdır. Akut sistemik toksisite Sistemik toksik reaksiyonlar, santral sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem ile ilişkilidir. Bu tip reaksiyonlar lokal anesteziğin yanlışlıkla damar içine enjeksiyonu, doz aşımı, veya nadir olarak damar dokusu zengin bölgelerdeki hızlı absorbsiyonu gibi kanda yüksek konsantrasyonda bulunduğu durumlarda meydana gelir. MSS reaksiyonları tüm amid lokal anestetiklerle benzer olurken, kardiyak reaksiyonlar hem kantitatif hem de kalitatif olarak ilaca daha fazla bağlıdır. Merkezi sinir sistemi toksisitesi ağırlığı kademeli olarak artan semptomlar ve belirtilerle birlikte olan dereceli bir yanıttır. İlk semptomlar genellikle sersemlik, sirkumoral parestezi, dilde uyuşukluk, hiperakuzi, tinnitus ve görme bozukluklarıdır. Disartri, kas seğirmeleri ya da tremorlar daha ağırdır ve genel konvülsiyonların başlangıcının öncüsüdür. Bu belirtiler nörotik davranış ile karıştırılmamalıdır. Bilinç kaybı ve grand mal konvülsiyonlar takip edebilir ve bunlar birkaç saniye ile birkaç dakika arasında sürebilir. Artmış kas aktivitesine bağlı olarak konvülsiyonların ardından hipoksi ve hiperkarbi oluşur ve beraberinde solunum ile etkileşim ve fonksiyonel hava yollarında muhtemel kayıp bulunur. Ağır olgularda apne oluşabilir. Asidoz, hiperkalemi ve hipoksi artar ve lokal anestetiklerin toksik etkilerini uzatırlar. İyileşme, santral sinir sisteminde lokal anestezik ilacın dağılması ve metabolize edilerek uzaklaştırılması ile gerçekleşir. Çok yüksek dozlar enjekte edilmediyse iyileşme hızlıdır. Ağır olgularda kardiyovasküler sistem toksisitesi görülebilir ve genellikle öncesinde merkezi sinir sistemi toksisitesi belirtileri vardır. Ağır sedasyon altında olan ya da genel anestetik alan hastalarda öncü MSS semptomları bulunmayabilir. Lokal anestetiklerin yüksek sistemik konsantrasyonlarının bir sonucu olarak hipotansiyon, bradikardi, aritmi ve hatta kardiyak arrest oluşabilir, ancak nadir olgularda kardiyak arrest öncü MSS etkileri olmadan ortaya çıkmıştır. Pediyatrik popülasyon Çocuklardaki advers ilaç reaksiyonları erişkinlerdekilere benzerdir, ancak çocuklarda, bloğun genel anestezi sırasında verildiği olgularda, lokal anestetik toksisitenin erken belirtilerini saptamak zor olabilir. Tedavi: Akut sistemik toksisite belirtileri görüldüğünde lokal anesteziğin uygulanmasına derhal son verilmelidir. Sistemik toksisite bulunan bir hastanın tedavisi konvülsiyonların durdurulması ve eğer gerekiyorsa yardımlı ya da kontrollü ventilasyon (solunum) ile uygun oksijen ventilasyonunun sağlanmasından oluşur. Konvülsiyonlar kontrol altına alındığında ve akciğerlerin uygun ventilasyonu sağlandığında genellikle başka tedavi gerekli olmaz. Eğer kardiyovasküler depresyon oluşursa (hipotansiyon, bradikardi), intravenöz sıvılar, vazopressör, inotropik ajanlar ve/veya lipid emülsiyonlarıyla tedavi dikkate alınmalıdır. Çocuklara yaş ve ağırlıklarına uygun dozlar verilmelidir. Eğer dolaşım arresti olursa derhal kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanmalıdır. Optimal oksijen ve ventilasyon ve dolaşım desteği ve de asidoz tedavisi yaşamsal öneme sahiptir. Bupivakaine bağlı kardiyak arrest elektrik defibrilasyona dirençli olabilir ve uzun süre enerjetik olarak resüsitasyona devam edilmelidir. Epidural anestezi sırasında respiratuar paralizi ve hipotansiyona neden olan yüksek ya da toplam spinal blokaj açık bir hava yolu sağlanarak ve yardımlı ya da kontrollü ventilasyon ile oksijen verilerek tedavi edilmelidir.