DESCOVY 200 MG/ 10 MG FILM KAPLI TABLET

Antiretroviral tedavi ile etkili viral baskılamanın cinsel yolla bulaşma riskini önemli ölçüde azalttığı kanıtlanmış olsa da, artık bir risk göz ardı edilemez. Bulaşmayı önlemek için önlemler ulusal yönergelere uygun olarak alınmalıdır. HIV ve hepatit B veya C virüsü ko-enfeksiyonu olan hastalar Antiretroviral tedavi alan kronik hepatit B veya C hastaları, şiddetli ve potansiyel olarak ölümcül hepatik advers reaksiyonlar açısından yüksek risk altındadır. HIV-1 ve hepatit C (HCV) ile koenfekte olan hastalarda güvenliliği ve etkililiği belirlenmemiştir. Tenofovir alafenamid hepatit B virüsüne (HBV) karşı etkindir. HIV ve HBV koenfekte olan hastalarda tedavisinin kesilmesi, hepatitte şiddetli akut kötüleşmelerle ilişkilendirilebilir. bırakan, HIV ve HBV koenfekte olan hastalar, tedavinin durdurulmasından sonra en az birkaç ay hem klinik hem de laboratuvar takibi açısından yakından izlenmelidir. Karaciğer hastalığı Altta yatan anlamlı karaciğer bozuklukları bulunan hastalarda, güvenliliği ve etkililiği belirlenmemiştir. Kronik etkin hepatit dahil olmak üzere önceden var olan karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda, antiretroviral kombinasyon tedavisi (CART) sırasında, karaciğer fonksiyonu anormalliklerinin sıklığında artış görülmektedir ve bu durum standart uygulamaya göre izlenmelidir. Bu hastalarda karaciğer hastalığında kötüleşme kanıtı varsa, tedaviye ara verilmesi veya tedavinin kesilmesi düşünülmelidir. Vücut ağırlığı ve metabolik parametreler Antiretroviral tedavi sırasında kiloda artış ve kan lipidleri ve glikoz düzeylerinde yükselme gerçekleşebilir. Bu gibi değişiklikler hastalık kontrolü ve yaşam biçimine bağlı olabilir. Lipidler için, bazı durumlarda, tedavi etkisinin bulunduğuna dair kanıt varken, vücut ağırlığı artışı için, bunu herhangi bir belirli tedaviyle ilişkilendiren güçlü bir kanıt yoktur. Kan lipidleri ve glikozun izlemesi için belirlenmiş HIV tedavisi kılavuzları referans alınmaktadır. Lipid bozuklukları klinik olarak uygun şekilde tedavi edilmelidir. İn utero maruziyetin ardından mitokondriyal disfonksiyon Nükleoz(t)id analoglar bir dereceye kadar mitokondriyal fonksiyonu etkileyebilir, bu etki en çok stavudin, didanozin ve zidovudin ile belirgindir. İn utero ve/veya postnatal nükleozid analoglarına maruz kalan HIV negatif bebeklerde mitokondriyal disfonksiyon vakaları bildirilmiştir; bunlar büyük çoğunlukla zidovudin içeren rejimlerle tedaviyi ilgilendirmektedir. Rapor edilen başlıca advers reaksiyonlar hematolojik bozukluklar (anemi, nötropeni) ve metabolik bozukluklardır (hiperlaktatemi, hiperlipazemi). Bu olaylar genellikle geçici olmuştur. Seyrek olarak geç başlangıçlı bazı nörolojik bozukluklar (hipertoni, konvülsiyon, anormal davranış) rapor edilmiştir. Bu tür nörolojik bozuklukların geçici mi yoksa kalıcı mı olduğu henüz bilinmemektedir. Bu bulgular nükleoz(t)id analoglara in utero maruz kalan ve etiyolojisi bilinmeyen şiddetli klinik bulgular, özellikle nörolojik bulguları olan çocuklarda dikkate alınmalıdır. Bu bulgular, HIV’in dikey geçişini önlemek için gebe kadınlarda antiretroviral tedavi kullanımıyla ilişkili geçerli, ulusal öneri kılavuzlarını etkilemez. İmmün reaktivasyon sendromu CART'nin uygulamaya koyulması sırasında, şiddetli immün yetersizliği olan, HIV ile enfekte hastalarda, asemptomatik veya kalıntı fırsatçı patojenlere karşı enflamatuvar bir reaksiyon gelişebilir ve ciddi klinik durumlara veya semptomların şiddetlenmesine neden olabilir. Tipik olarak, bu tip reaksiyonlar, CART'nin başlatılmasından sonra ilk birkaç hafta veya ay içinde gözlenmiştir. Bunlarla ilgili örnekler sitomegalovirüs retiniti, jeneralize ve/veya fokal mikobakteriyel enfeksiyonlar ve Pneumocystis jirovecii pnömonisidir. Tüm enflamatuvar semptomlar değerlendirilmeli ve gerektiğinde tedaviye başlanmalıdır. Ayrıca immün reaktivasyon endikasyonunda otoimmün bozuklukların da (Graves hastalığı ve otoimmün hepatit gibi) meydana geldiği rapor edilmiştir; bununla birlikte, raporlanan başlangıca kadar geçen süreler daha değişkendir ve bu olaylar tedavi başladıktan aylar sonra da meydana gelebilmektedir. HIV-1 barındıran mutasyonları olan hastalar K65R mutasyonunu barındıran daha önce antiretroviral almış HIV-1 olan hastalarda kullanımından kaçınılmalıdır. Üçlü nükleozid tedavisi Tenofovir disoproksil fumarat günde bir kez uygulama rejimi ile lamivudin ve didanozinin yanı sıra lamivudin ve abakavir ile de birleştirildiğinde yüksek oranda virolojik başarısızlık ve erken aşamada direnç ortaya çıktığı rapor edilmiştir. Bu nedenle, eğer üçüncü bir nükleozid analoguyla birlikte uygulanırsa aynı sorunlarla karşılaşılabilir. Fırsatçı enfeksiyonlar veya herhangi bir başka antiretroviral tedavi alan hastalarda fırsatçı enfeksiyonlar ve diğer HIV enfeksiyonu komplikasyonları gelişmeye devam edebilir; bu nedenle, bu hastalar HIV ile ilgili hastalığı olan hastaların tedavisi konusunda deneyimli hekimler tarafından yakın klinik gözetim altında tutulmalıdır. Osteonekroz Etiyolojinin birden çok faktöre bağlı olduğu (kortikosteroid kullanımı, alkol tüketimi, şiddetli immünosupresyon, yüksek vücut kitle indeksi dahil) düşünülse de osteonekroz olguları özellikle ilerlemiş HIV hastalığı ve/veya CART’ye uzun süreli maruziyet bulunan hastalarda bildirilmiştir. Hastalara eklemde sızı ve ağrı, eklemde sertlik veya hareket güçlüğü yaşamaları halinde tıbbi tavsiye almaları önerilmelidir. Nefrotoksisite Tenofovir alafenamid içeren ürünlerde, akut böbrek fonksiyonu bozukluğu ve proksimal renal tübülopati de dahil olmak üzere, pazarlama sonrası böbrek yetmezliği olguları raporlanmıştır. Tenofovir alafenamid ile dozlama nedeniyle düşük düzeylerde tenofovire kronik maruziyet sonucu potansiyel nefrotoksisite riski göz ardı edilemez. ile tedaviye başlanırken ya da başlamadan önce tüm hastalarda böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesi ve klinik açıda gerekli görülürse, tüm hastalarda tedavi süresince de izlenmesi önerilir. Böbrek fonksiyonunda belirgin azalma olan ya da proksimal renal tübülopati kanıtı bulunan hastalarda tedavisinin kesilmesi düşünülmelidir. Son evre böbrek hastalığı olan ve kronik hemodiyalize giren hastalar Son evre böbrek hastalığı olan (tahmini CrCl < 15 mL/dak) ve kronik hemodiyalize giren yetişkinlerde genel olarak kullanılmamalıdır fakat potansiyel faydaları potansiyel risklerden üstün olursa kullanılabilir. Son evre böbrek hastalığı olan (tahmini CrCl < 15 mL/dak) ve kronik hemodiyalize giren HIV-1 ile enfekte yetişkinlerde elvitegravir + kobisistat ile kombinasyon halinde sabit dozlu kombinasyon tablet olarak emtrisitabin + tenofovir alafenamidin (E/C/F/TAF) araştırıldığı bir çalışmada 48 haftaya kadar etkililik korunmuş fakat emtrisitabin maruziyeti böbrek fonksiyonu normal olan hastalara göre önemli derecede yüksek olmuştur. Saptanmış bir güvenlik sorunu olmasa da yüksek emtrisitabin maruziyetinin sonuçları halen belirsizdir. Diğer tıbbi ürünlerin birlikte uygulanması Bazı antikonvülsanlar (örn. karbamazepin, okskarbazepin, fenobarbital ve fenitoin), antimikobakteriyeller (örn. rifampisin, rifabutin, rifapentin), sarı kantaron (St. John’s wort) ve atazanavir, lopinavir ve darunavir dışındaki HIV proteaz inhibitörleri (PI’lar) ile birlikte uygulanması önerilmez. Tenofovir alafenamid, tenofovir disoproksil (fumarat olarak), emtrisitabin, lamuvidin ve adefovir dipivoksil içeren ilaçlar ile eş zamanlı kullanılmamalıdır. Laktik asidoz / Steatozla birlikte şiddetli hepatomegali bir bileşeni olan emtrisitabin ve tenofovir'in başka bir ön ilacı olan tenofovir DF dahil olmak üzere nükleosit analogların tek başına ya da diğer antiretroviral ajanlarla kombinasyon halinde kullanımıyla ölümcül vakalar da dahil, laktik asidoz ve steatozla birlikte şiddetli hepatomegali bildirilmiştir. Laktik asidoz veya belirgin hepatotoksisiteyi (belirgin transaminaz yükselmeleri olmadığında bile hepatomegali ve steatozu içerebilir) düşündüren klinik veya laboratuvar bulguları geliştiren bütün hastalarda ile tedaviye ara verilmesi gerekir.

En sık rapor edilen advers reaksiyonlar ishal (%7), bulantı (%11) ve baş ağrısı (%6) olmuştur. Tablo 3: Advers reaksiyonların tablo halindeki listesi Sıklık Advers reaksiyon Kan ve Lenf sistemi hastalıkları: Yaygın olmayan anemi Psikiyatrik hastalıklar: Yaygın anormal rüyalar Sinir sistemi hastalıkları: Yaygın baş ağrısı, baş dönmesi Gastrointestinal hastalıklar: Çok yaygın bulantı Yaygın ishal, kusma, karın ağrısı, gaz Yaygın olmayan dispepsi Deri ve derialtı doku hastalıkları: Yaygın döküntü Yaygın olmayan anjiyoödem, pruritus, ürtiker Kas-İskelet, bağ doku ve kemik hastalıkları Yaygın olmayan artralji Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar: Yaygın yorgunluk 1. Anjiyoödem, anemi ve ürtiker istisnalarıyla, tüm advers reaksiyonlar F/TAF içeren ürünlerle yapılan klinik çalışmalarda belirlenmiştir. Sıklık bilgileri daha önce tedavi almamış 866 hastada yapılan Faz 3 E/C/F/TAF klinik çalışmalarında tedavinin 144 haftasına kadar elde edilmiştir (GS-US-292-0104 ve GS-US-292-0111). 2. Bu advers reaksiyon F/TAF içeren ürünlerle yapılan klinik çalışmalarda gözlenmemiş fakat emtrisitabinin diğer antiretrovirallerle birlikte kullanıldığı klinik çalışmalardan veya pazarlama sonrası deneyimden belirlenmiştir. 3. Bu advers reaksiyon emtrisitabin içeren ilaçlar için pazarlama sonrası gözetim sürecinde belirlenmiştir. 4. Bu yan etki, tenofovir alafenamid içeren ilaçlar için pazarlama sonrası deneyimle tanımlanmış. Belirli advers reaksiyonların açıklaması İmmün reaktivasyon sendromu CART başlatıldığı sırada, şiddetli immün yetersizliği olan HIV ile enfekte hastalarda, asemptomatik veya kalıntı fırsatçı enfeksiyonlara karşı enflamatuvar bir reaksiyon gelişebilir. Ayrıca otoimmün bozukluklar da (Graves hastalığı ve otoimmün hepatit gibi) rapor edilmiştir; bununla birlikte, raporlanan başlangıca kadar geçen süreler daha değişkendir ve bu olaylar tedavi başladıktan aylar sonra da meydana gelebilmektedir. Osteonekroz vakaları özellikle genel olarak bilinen risk faktörleri, ilerlemiş HIV hastalığı veya CART’ye uzun süreli maruziyeti olan hastalarda rapor edilmiştir. Bunun sıklığı bilinmemektedir. Lipid laboratuvar testlerinde değişiklikler Tedavi deneyimsiz hastalarla yapılan çalışmalarda hem tenofovir alafenamid fumarat içeren hem de tenofovir disoproksil fumarat içeren tedavi gruplarında 144. haftada açlık lipid parametreleri total kolesterol, direkt düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) ve yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) kolesterol ve trigliseridlerde başlangıca göre artışlar gözlenmiştir. Bu parametreler için 144. haftada başlangıca göre medyan artış elvitegravir 150 mg/kobisistat 150 mg/emtrisitabin 200 mg/tenofovir disoproksil (fumarat olarak) 245 mg’a (E/C/F/TDF) kıyasla E/C/F/TAF grubunda daha fazla olmuştur (açlık total kolesterol, direkt LDL ve HDL kolesterol ve trigliseridlerde tedavi grupları arasındaki fark için p<0.001). Total kolesterol ile HDL kolesterol oranında 144. Haftada başlangıca göre medyan (Q1, Q3) değişiklik E/C/F/TAF grubunda 0.2 (-0.3, 0.7) ve E/C/F/TDF grubunda 0.1 (-0.4, 0.6) olmuştur (tedavi grupları arasındaki fark için p=0.006). Emtrisitabin/tenofovir disoproksil fumarattan geçiş yapan, bu sırada üçüncü antiretroviral ajana devam eden virolojik olarak baskılanmış hastalarda yapılan bir çalışmada (GS US çalışması), kolunda total kolesterol, direkt LDL kolesterol ve trigliseridler açlık lipid parametrelerinde başlangıca göre artışlar gözlenmiştir, emtrisitabin/tenofovir disoproksil fumarat kolunda ise çok az değişiklik olmuştur (başlangıca göre değişiklikte gruplar arası fark için p ≤ 0.009). HDL kolesterol ve glikoz için medyan açlık değerlerinde veya 96. Haftada iki tedavi kolundan birinde açlık total kolesterol ile HDL kolesterol oranlarında başlangıca göre az değişiklik olmuştur. Değişikliklerin hiçbiri klinik olarak anlamlı bulunmamıştır. Abakavir/lamivudinden geçiş yapan, bu sırada üçüncü antiretroviral ajana devam eden virolojik olarak baskılanmış yetişkin hastalarda yapılan bir çalışmada (GS US Çalışması), lipid parametrelerinde önemsiz değişiklikler görülmüştür. Metabolik parametreler Antiretroviral tedavi sırasında vücut ağırlığı ve ayrıca kan lipidleri ve kan glikozu düzeyleri yükselebilir. Pediyatrik popülasyon Emtrisitabin ve tenofovir alafenamidin güvenliliği, 48 hafta boyunca HIV-1 ile enfekte olan, daha önce tedavi görmemiş, 12 ila < 18 yaş arası hastaların elvitegravir ve kobisistat ile sabit doz kombinasyon tableti olarak emtrisitabin ve tenofovir alafenamid aldığı açık etiketli bir klinik çalışmada (GS US 292 0106) değerlendirilmiştir. 50 adolesan hastada elvitegravir ve kobisistat ile verilen emtrisitabin ve tenofovir alafenamidin güvenlilik profili yetişkinlerdekine benzerdir. Diğer özel popülasyonlar Böbrek bozukluğu olan hastalar Emtrisitabin ve tenofovir alafenamidin güvenliliği, 144 hafta boyunca ya daha önce tedavi görmemiş (n = 6) ya da virolojik olarak baskılanmış (n = 242), hafif ila orta düzeyde böbrek bozukluğu (Cockcroft Gault yöntemine göre tahmini glomerüler filtrasyon hızı : 30 69 mL/dak) bulunan HIV-1 ile enfekte 248 hastanın elvitegravir ve kobisistat ile sabit doz kombinasyon tableti olarak emtrisitabin ve tenofovir alafenamid aldığı açık etiketli bir klinik çalışmada (GS US 292 0112) değerlendirilmiştir. Hafif ila orta düzeyde böbrek bozukluğu olan hastalarda güvenlilik profili böbrek fonksiyonu normal olan hastalardakine benzerdir. Emtrisitabin ve tenofovir alafenamidin güvenliliği son evre böbrek hastalığı olan (eGFRCG < 15 mL/dak) ve kronik hemodiyalize giren virolojik olarak baskılanmış HIV 1 ile enfekte 55 hastanın elvitegravir ve kobisistat ile kombinasyon halinde sabit dozlu kombinasyon tableti olarak emtrisitabin ve tenofovir alafenamid aldığı tek kollu, açık etiketli klinik çalışmada (GS US 292 1825) 48 haftaya kadar değerlendirilmiştir. Son evre böbrek hastalığı olan ve kronik hemodiyalize giren, elvitegravir ve kobisistat ile kombinasyon halinde sabit dozlu kombinasyon tableti olarak emtrisitabin ve tenofovir alafenamid alan hastalarda yeni hiçbir güvenlilik sorunu saptanmamıştır. HIV ve HBV ile Koenfekte Hastalar Elvitegravir ve kobisistat ile kombinasyon halinde sabit dozlu bir kombinasyon tableti (elvitegravir/kobisistat/emtrisitabin/tenofovir alafenamid) olarak emtrisitabin ve tenofovir alafenamidin güvenliliği, hastaların başka bir antiretroviral rejiminden E/C/F/TAF'a geçiş yaptığı (tenofovir disoproksil fumarat içeren hastada) açık etiketli bir klinik çalışmada (GS-US-292-1249) HIV için tedavi alan 72 HIV/HBV koenfekte hastada 48. Haftaya kadar değerlendirilmiştir. Bu sınırlı verilere dayanarak, HIV/HBV koenfeksiyonu olan hastalarda elvitegravir ve kobisistat ile kombinasyon halinde sabit dozlu kombinasyon tablet olarak emtrisitabin ve tenofovir alafenamidin güvenlilik profili HIV-1 monoenfeksiyonu olan hastalardakine benzer olmuştur.