DELİX FORTE 10 MG/10 MG SERT KAPSÜL, 28 ADET

Ramipril, amlodipin, diğer ADE (Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim) inhibitörleri, dihidropiridin türevleri veya listelenen yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık. Ramipril − ile aliskiren-içeren ürünlerin eş zamanlı kullanımı diabetes mellitus veya böbrek yetmezliği (glomerüler filtrasyon hızı (GFR) <60 mL/dk/1,73 m²) bulunan hastalarda kontrendikedir. − Anjiyoödem öyküsü (herediter, idiyopatik veya geçmişte ADE inhibitörleri veya anjiyotensin II reseptör antagonistlerine bağlı anjiyoödem). − Kanın negatif yüklü yüzeylerle temasına neden olan ekstrakorporel tedaviler. − Renal arterin hemodinamik stenozu, önemli düzeyde bilateral renal arter stenozu veya tek işlevsel böbrekte renal arter stenozu. − Gebelikte. − Hipotansif veya hemodinamik açıdan stabil olmayan durumlar. − Diyabetik nefropatisi olan hastalarda anjiyotensin II reseptör antagonisti (AIIRA) ile birlikte kullanım. − Eş zamanlı sakubitril/valsartan tedavisi kullanımı. Amlodipin − Ciddi hipotansiyon. − Şok (kardiyojenik şok dahil). − Sol ventrikül çıkışında akım obstrüksiyonu (örn. yüksek derecede aort stenozu). − Akut miyokart infarktüsü sonrasında hemodinamik açıdan stabil olmayan kalp yetmezliği.

Eş zamanlı olarak diüretik tedavisi alan hastalarda, hacim ve/veya tuz kaybı olabileceği için, dikkatli olunması önerilmektedir. Böbrek işlevleri ve serum potasyumu izlenmelidir. Ramipril Özel popülasyonlar Gebelik sırasında ADE inhibitörleri başlanmamalıdır. ADE inhibitörü tedavisine devam edilmesi gerekli görülmedikçe, gebelik planlayan hastaların, gebelikte kullanıma uygunluğu kanıtlanmış güvenlilik profiline sahip başka anti-hipertansif tedavilere geçmesi sağlanmalıdır. Gebelik saptandığında ADE inhibitörleri ile tedavi derhal kesilmelidir ve uygun görüldüğü takdirde başka bir tedavi başlanmalıdır. Hipotansiyon açısından özellikle risk altındaki hastalar − Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi fazla aktif hastalar: Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi fazla aktif hastalarda, özellikle bir ADE inhibitörü veya eş zamanlı diüretik ilk kez verildiğinde veya dozu ilk kez arttırıldığında, kan basıncında akut bariz düşüş ve böbrek işlevlerinde bozulma riski vardır. Örneğin şu hastalarda renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminde anlamlı aktivasyon beklenmelidir ve kan basıncı takibini kapsayan tıbbi gözlem gereklidir: − ağır hipertansiyonu olan hastalar. − dekompanze konjestif kalp yetmezliği olan hastalar. − hemodinamik açıdan etkili sol ventrikül giriş veya çıkış akımı engeli (örn. aort veya mitral kapak stenozu) olan hastalar. − tek taraflı renal arter stenozu olup ikinci böbreği işlevsel olan hastalar. − karaciğer sirozu ve/veya assit olan hastalar. − büyük cerrahi girişim yapılan veya anestezi sırasında hipotansiyona neden olan ajanlar uygulanan hastalar. Genellikle tedaviye başlamadan önce dehidratasyon, hipovolemi veya tuz kaybının düzeltilmesi önerilmektedir (ancak kalp yetmezliği olan hastalarda bu tür düzeltme uygulaması hacim yüklenmesi riskine karşı tartılmalıdır). − Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) ikili blokajı: ADE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri ya da aliskirenin birlikte kullanılması durumunda hipotansiyon, senkop, hiperkalemi riskinin arttığı ve böbrek fonksiyonunun azaldığına (akut böbrek yetmezliği dahil) dair kanıtlar bulunmaktadır. RAAS’ın dual blokajına yol açtığından ADE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri ya da aliskirenin birlikte kullanılması önerilmez. Eğer dual blokaj tedavisi mutlaka gerekli görülürse sadece uzman gözetimi altında yapılmalı ve böbrek fonksiyonu, elektrolitler ve kan basıncı yakından sık sık takip edilmelidir. Diyabetik nefropatisi olan hastalarda ADE inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri birlikte kullanılmamalıdır. − Miyokard infarktüsü sonrasında geçici veya kalıcı kalp yetmezliği. − Akut hipotansiyon durumunda kardiyak veya serebral iskemi riski olan hastalar Tedavinin ilk evresi özel tıbbi gözetim gerektirir. Yaşlılar Yaşlılarda daha düşük başlangıç dozu önerilmektedir ve doz artışı dikkatle yapılmalıdır.. Cerrahi Ramipril gibi anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ile tedavinin mümkünse cerrahiden bir gün önce kesilmesi önerilmektedir. Böbrek işlevlerinin izlenmesi Böbrek işlevleri tedavi öncesinde ve sırasında değerlendirilmeli ve dozaj özellikle tedavinin ilk haftalarında ayarlanmalıdır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda özellikle dikkatli izlem gereklidir. Özellikle konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda veya böbrek nakli sonrasında böbrek işlevlerinin bozulması riski vardır. Anjiyoödem Ramipril gibi ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda anjiyoödem bildirilmiştir. Bu risk aynı zamanda mTOR (rapamisinin memeli hedefi) inhibitörleri (örn. temsirolimus, everolimus, sirolimus) veya vildagliptin gibi ilaçları alanlarda daha yüksek olabilir. Anjiyoödem (örn. solunum yetmezliği ile birlikte veya solunum yetmezliği olmaksızın havayollarının veya dilin şişmesi) durumunda ramipril kesilmelidir. Derhal acil tedavi başlanmalıdır. Hastalar en az 12 ila 24 saat gözlem altında tutulmalıdır ve belirtiler tamamen düzeldikten sonra taburcu edilmelidir. Ramipril gibi ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda intestinal anjiyoödem bildirilmiştir. Bu hastalar karın ağrısı (bulantı veya kusma olarak veya olmaksızın) ile başvurmuştur. Desensitizasyon sırasında anafilaktik reaksiyonlar ADE inhibisyonu etkisiyle böcek venomu ve diğer alerjenlere karşı anafilaktik ve anafilaktoid reaksiyonların olasılığı ve şiddeti artmaktadır. Desensitizasyon öncesinde ramiprilin geçici olarak kesilmesi düşünülmelidir. Elektrolit izlemi: Hiperkalemi Ramipril gibi ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda hiperkalemi izlenmiştir. Hiperkalemi gelişmesi riski bulunan hastalar arasında böbrek yetmezliği olan, yaşlı (> 70 yaş), kontrol altında olmayan diabetes mellitus hastaları, hipoaldosteronizm veya potasyum tuzları, potasyum tutucu diüretikler ve diğer plazma potasyumunu arttıran etken maddeler (örn. trimetoprim/sülfametoksazol olarak da bilinen ko-trimoksazol) kullananlar veya dehidratasyon, akut kardiyak dekompenzasyon, metabolik asidoz gibi durumları olan hastalar yer alır. Eğer yukarıda belirtilen ajanların eş zamanlı kullanımı uygun görülürse serum potasyumunun düzenli olarak izlenmesi önerilmektedir. Elektrolit izlemi: Hiponatremi Ramipril tedavisi alan bazı hastalarda Uygunsuz Anti-diüretik Hormon Sendromu (SIADH) ve buna bağlı hiponatremi izlenmiştir. Yaşlılarda ve hiponatremi riski olan diğer hastalarda serum sodyum düzeylerinin düzenli olarak izlenmesi önerilmektedir. Nötropeni/agranülositoz Nötropeni/agranülositoz yanı sıra trombositopeni ve anemi nadiren görülmüştür ve ayrıca kemik iliği depresyonu da bildirilmiştir. Olası lökopeninin saptanması için beyaz küre sayısının izlenmesi önerilmektedir. Tedavinin başlangıç evresinde ve böbrek işlevleri bozulmuş hastalarda, eşlik eden kolajen hastalığı (örn. lupus eritematozus veya skleroderma) olanlarda ve kan tablosunda değişikliğe neden olabilecek tıbbi ürünler kullanan tüm hastalarda daha sık izlem yapılması tavsiye edilmektedir. Etnik farklılıklar ADE inhibitörleri siyahi hastalarda siyahi olmayanlara göre daha yüksek oranda anjiyoödeme neden olmaktadır. Diğer ADE inhibitörlerinde olduğu gibi ramipril, olasılıkla siyahi hipertansif popülasyonda düşük renin düzeyli hipertansiyon prevalansının daha yüksek olması nedeniyle, siyahi kişilerde siyahi olmayanlara göre kan basıncını düşürmede daha az etkili olabilir. Öksürük ADE inhibitörleri kullanımı ile öksürük bildirilmiştir. Karakteristik olarak öksürük kuru, inatçıdır ve tedavi kesildikten sonra geriler. Öksürüğün ayırıcı tanısı kapsamında ADE inhibitörüne bağlı öksürük dikkate alınmalıdır. Amlodipin Hipertansif krizde amlodipinin güvenlilik ve etkililiği gösterilmemiştir. Özel popülasyonlar Kalp yetmezliği Kalp yetmezliği olan hastalar dikkatle tedavi edilmelidir. Ağır kalp yetmezliği (NYHA sınıfı III ve IV) olan hastalarda yapılmış uzun süreli plasebo-kontrollü bir çalışmada bildirilen akciğer ödemi insidansı amlodipin tedavisi alan grupta plasebo alanlara göre yüksektir. Amlodipin gibi kalsiyum kanal blokerleri, gelecekte kardiyovasküler olay ve mortalite riskini arttırabileceği için konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Karaciğer yetmezliği Karaciğer işlevleri bozulmuş hastalarda amlodipinin yarı ömrü uzamıştır ve EAA değerleri daha yüksektir; doza dair öneride bulunulmamıştır. Bu nedenle amlodipin doz aralığının en düşük düzeyinde başlanmalı ve hem tedavi başlangıcında hem de doz arttırırken dikkatli olunmalıdır. Ağır karaciğer yetmezliği olan hastalarda yavaş doz arttırımı ve dikkatli izlem gerekebilir. Sabit kombinasyon ürünü 10 mg ramipril içerdiği ve karaciğer yetmezliği için maksimum doz 2,5 mg olduğu için, bu hastaları tedavi ederken özellikle dikkatli olunmalıdır. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda, ramiprilin günde 2,5 mg’dan yüksek dozlarda kullanılması önerilmemektedir. Böbrek yetmezliği Amlodipin bu hastalarda normal dozlarda kullanılabilir. Amlodipin plazma konsantrasyonu değişiklikleri böbrek yetmezliği derecesi ile ilintili değildir Amlodipin diyaliz edilemez. Yaşlılar Yaşlılarda daha düşük başlangıç dozu önerilmektedir ve doz artırımı dikkatle yapılmalıdır.

Amlodipin tedavisi sırasında en yaygın olarak bildirilen advers reaksiyonlar somnolans, baş dönmesi, baş ağrısı, çarpıntı, ateş basması, karın ağrısı, bulantı, ayak bileğinde şişlik, ödem ve yorgunluktur. Aşağıdaki advers ilaç reaksiyonları birbirinden bağımsız ramipril ve amlodipin tedavileri sırasında bildirilmiştir: Tablo 1: Birbirinden bağımsız ramipril ve amlodipin tedavileri sırasında bildirilen advers reaksiyonlar Sistem organ sınıfı Sıklık Ramipril Amlodipin Kan ve lenf sistemi hastalıkları Yaygın olmayan Eozinofili Seyrek Beyaz hücre sayısında düşme (örn., nötropeni veya agranülositoz), kırmızı hücre sayısında düşme, hemoglobin sayısında düşme, trombosit sayısında düşme Çok seyrek Lökositopeni, trombositopeni Bilinmiyor Kemik iliği yetmezliği, pansitopeni, hemolitik anemi Bağışıklık sistemi hastalıkları Çok seyrek Alerjik reaksiyonlar Bilinmiyor Anafilaktik veya anafilaktoid reaksiyonlar, antinükleer antikor yükselmesi Endokrin hastalıkları Bilinmiyor Uygunsuz antidiüretik hormon salınımı sendromu (SIADH) Metabolizma ve beslenme hastalıkları Yaygın Kanda potasyum yükselmesi Yaygın olmayan Anoreksi, iştah azalması Çok seyrek Hiperglisemi Bilinmiyor Kanda sodyum sayısında düşme Psikiyatrik hastalıklar Yaygın olmayan Depresif ruh hali, anksiyete, sinirlilik, huzursuzluk, somnolans dahil uyku bozuklukları İnsomni, duygu durum değişiklikleri (anksiyete dahil), depresyon Seyrek Konfüzyonel durum Konfüzyon Bilinmiyor Dikkatte bozulma Sinir sistemi hastalıkları Yaygın Baş ağrısı, baş dönmesi Somnolans, baş dönmesi, baş ağrısı (özellikle tedavinin başında) Yaygın olmayan Vertigo, parestezi, agüzi, disgüzi Tremor, disgüzi, senkop, hipoestezi, paraestezi Seyrek Tremor, denge bozukluğu Çok seyrek Hipertoni periferik nöropati Bilinmiyor İskemik inme ve geçici iskemik atak gibi serebral iskemi, psikomotor becerilerin bozulması, yanma hissi, parosmi Ektrapiramidal bozukluk♯ Göz hastalıkları Yaygın Görme bozukluğu (diplopi dahil) Yaygın olmayan Bulanık görme dahil Görme bozukluğu Seyrek Konjonktivit Kulak ve iç kulak hastalıkları Yaygın olmayan Tinnitus Seyrek İşitme bozukluğu, tinnitus Kardiyak hastalıkları Yaygın Çarpıntı Yaygın olmayan Anjina pektoris veya miyokard infarktüsü gibi miyokard iskemisi, taşikardi, aritmi, çarpıntı, periferik ödem Aritmi (bradikardi, ventriküler taşikardi ve atriyal fibrilasyon dahil) Çok seyrek Miyokard infarktüsü Vasküler hastalıklar Yaygın Hipotansiyon, ortostatik kan basıncı düşmesi, senkop Sıcak basması Yaygın olmayan Sıcak basması Hipotansiyon Seyrek Vasküler stenoz, hipoperfüzyon, vaskülit Çok seyrek Vaskülit Bilinmiyor Raynaud fenomeni Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar Yaygın Kuru gıcık öksürüğü, bronşit, sinüzit, dispne Yaygın olmayan Astım alevlenmesi dahil bronkospazm, nazal konjesyon Öksürük, rinit Gastrointestinal hastalıklar Yaygın Gastrointestinal inflamasyon, sindirim bozuklukları, karında rahatsızlık, dispepsi, diyare, bulantı, kusma Karın ağrısı, bulantı, dispepsi, bağırsak hareketlerinin bozulması (diyare ve konstipasyon dahil) Yaygın olmayan Pankreatit (ADE inhibitörleri ile fatal sonlanımlı olgular çok nadiren bildirilmiştir), pankreas enzimlerinde yükselme, ince bağırsakta anjiyoödem, gastrit dahil üst karın ağrısı, Kusma, ağız kuruluğu konstipasyon, ağız kuruluğu Seyrek Glossit Çok seyrek Pankreatit, gastrit, gingival hiperplazi Bilinmiyor Aftöz stomatit Hepatobilier hastalıklar Yaygın olmayan Karaciğer enzimleri ve/veya konjuge bilirubin yükselmesi Seyrek Kolestatik sarılık, hepatoselüler hasar Çok seyrek Hepatit, sarılık, karaciğer enzimlerinde yükselme* Bilinmiyor Akut karaciğer yetmezliği, kolestatik veya sitolitik hepatit (fatal sonlanım çok nadirdir) Deri ve deri altı doku hastalıkları Yaygın Özellikle makülopapüler döküntü Yaygın olmayan Anjiyoödem; çok nadiren anjiyoödeme bağlı hava yolu obstrüksiyonu fatal sonuç oluşturabilir; pruritus, hiperhidroz Alopesi, purpura, deride renk değişikliği, hiperhidroz, pruritus, döküntü, ekzantem, ürtiker Seyrek Eksfolyatif dermatit, ürtiker, onikolizis, Çok seyrek Işığa duyarlılık reaksiyonu Anjiyoödem, eritema multiforme, eksfolyatif dermatit, Stevens-Johnson sendromu, Quincke ödemi, ışığa duyarlılık Bilinmiyor Toksik epidermal nekroliz, Stevens-Johnson sendromu, eritema multiforme, pemfigus, psoriasis Toksik epidermal nekroliz alevlenmesi, dermatitis psoriasiform, pemfigoid veya likenoid ekzantem veya enantem, alopesi Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları Yaygın Kas spazmları, myalji Ayak bileği şişliği, kas krampları Yaygın olmayan Artralji, myalji, sırt ağrısı Böbrek ve idrar yolu hastalıkları Yaygın olmayan Akut böbrek yetmezliği, idrar atımında artış, önceden mevcut proteinürinin kötüleşmesi, kanda üre yükselmesi, kanda kreatinin yükselmesi gibi renal bozukluklar Miksiyon bozukluğu, noktüri, idrar yapma sıklığında artış Üreme sistemi ve meme hastalıkları Yaygın olmayan Geçici erektil impotans, libido azalması İmpotans, jinekomasti Bilinmiyor Jinekomasti Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Çok yaygın Ödem Yaygın Göğüs ağrısı, yorgunluk, asteni Yaygın olmayan Pireksi Göğüs ağrısı, ağrı, halsizlik Seyrek Asteni Araştırmalar Yaygın olmayan Kilo alma, kilo verme * Daha çok kolestazla uyumlu. ♯ İstisnai ekstrapiramidal sendrom vakaları bildirilmiştir. Ramipril: Ramipril güvenliliği 2 klinik çalışma sırasında 2-16 yaşlarındaki çocuk ve adolesanlarda izlenmiştir. Advers etkilerin niteliği ve ciddiyeti yetişkinlerdekilere benzer olmakla birlikte aşağıdaki advers etkilerin sıklığı çocuklarda daha yüksektir: Taşikardi, nazal konjesyon ve rinit, pediyatrik popülasyonda “yaygın” ve yetişkin popülasyonda “yaygın olmayan” sıklıktadır. Konjunktivit yetişkin popülasyonda “seyrek” iken pediyatrik popülasyonda “yaygın” sıklıktadır. Tremor ve ürtiker yetişkin popülasyonda “seyrek” iken pediyatrik popülasyonda “yaygın olmayan” sıklıktadır. Ramiprilin pediyatrik hastalardaki genel güvenlilik profili yetişkin hastalardaki güvenlilik profilinden belirgin olarak farklı değildir.