CLOTİNAB 10 MG/5 ML IV ENJEKSİYON İÇİN ÇÖZELTİ İÇEREN FLAKON, 1 ADET

Kardiyak iskemik komplikasyonların önlenmesi için uygulanan perkütan koroner girişime yardımcı bir ajan olup; Akut koroner sendrom hastalarında uygulanacak perkütan koroner girişimlerde, Yüksek riskli perkütan koroner girişim uygulanan hastalarda (uzun stent, riskli lezyonlar, çok sayıda stent, diyabetik hasta) 24 saat içinde perkütan koroner girişim yapılması planlanan, geleneksel tedaviye cevap vermeyen, kararsız anjinalı hastalarda endikedir.

Kanama riskini arttırabileceğinden, aşağıdaki klinik durumlarda kontrendikedir: Aktif iç kanama, Son zamanlarda geçirilmiş (son 6 hafta içinde) klinik olarak önemi olan gastrointestinal (GI) ya da genitoüriner (GU) kanama, Son iki yılda geçirilmiş serebrovasküler kaza (CVA) öyküsü veya önemli rezidüel nörolojik zarar vermiş CVA, Kanamaya yatkınlık, Protrombin zamanı ≤ 1.2 olana kadar uygulanan yedi günlük oral antikoagülan uygulaması, Trombositopeni (< 100.000 hücre/mcL), Son zamanlarda geçirilmiş (6 hafta içinde) majör cerrahi ve travma, İntrakraniyal neoplazma, arteriyovenöz malformasyon veya anevrizma, Kontrol edilemeyen ciddi hipertansiyon, Olası veya gerçekleşmiş vaskülit, Perkütan koroner girişim öncesi veya müdahale sırasında i.v. dekstran kullanılması. ayrıca, bu ürünün bileşimindeki herhangi bir maddeye veya mürin proteinlerine karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir.

Özellikle heparin, diğer antikoagülanlar veya trombolitikler gibi antikoagülasyon varlığında, kanama riskini arttırma potansiyeline sahiptir. tedavisine bağlı majör kanama riski trombolitik alan hastalarda artmış olup, bu durumda kullanımı beklenen yararlara karşı değerlendirilmelidir. Basınçla kontrol edilemeyen ciddi kanama gözlendiğinde, ve beraberindeki heparin infüzyonu durdurulmalıdır. güvenliliği ve etkililiği, sadece heparin ve aspirinle bir arada uygulaması üzerinde araştırılmıştır. Başarısız perkütan koroner girişim uygulanmış hastalarda, sürekli infüzyonu durdurulmalıdır. Çünkü bu durumdaki etkililiğine dair bir veri yoktur. Kompresyon ile kontrol edilemeyen ciddi kanama durumlarında, ve heparin kullanımına hemen son verilmelidir. Kanama önlemleri EPILOG çalışmasının sonuçları; düşük dozda ve miktarı ayarlanmış heparin uygulaması, antikoagülasyon kılavuzlarına tam olarak uyulması, femoral arteriyel kılıfın erken uzaklaştırılması, özenli bir hasta bakımı ve infüzyon yeri idaresi ve dozu ayarlanmış infüzyonu ile kanamanın azaltılabileceğini göstermiştir. ile tedavi sırasında; kateter insersiyon bölgelerinde, arteryel ve venöz giriş bölgelerinde, cutdown bölgelerinde, iğne giriş yerlerinde, gastrointestinal, genitoüriner, retroperitonel bölgeler gibi potansiyel kanama bölgelerinde dikkatli izlem gereklidir. Arteryel ve venöz girişler, intramüsküler enjeksiyon ve üriner kateterlerin, nazotrakeal intübasyonun, nazogastrik tüpün, otomatik kan basıncı kolluklarının kullanımı azaltılmalıdır. IV yol uygulandığında, sıkıştırılamayan alanlardan (subklaviyan, jugular venler gibi) kaçınılmalıdır. Serum fizyolojik ya da heparin sürgülerinin kullanımı kan alınması işlemi için düşünülmelidir. Vasküler giriş bölgeleri dokümante ve monitörize edilmelidir. Yara sargısı kaldırıldığında özenli bir bakım sağlanmalıdır. Femoral arter erişim bölgeleri Arteryel erişim bölgesinin bakımı, kanamayı önlemede önemlidir. Vasküler erişim girişiminde bulunulduğunda, kılıf erişimi sağlamak için Seldinger tekniğinden tamamıyla kaçınılarak, sadece femoral arter anteriyor duvarının delinmesine dikkat edilmelidir. İhtiyaç duyulmadıkça femoral ven kılıf yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır. Vasküler kılıf mevcut iken, yatağın başı 30 derece ve altında olacak şekilde hastalar tam bir yatak istirahatine alınmalı, uygulama yapılan kol ve bacak düz pozisyonda olmalıdır. Gerektiğinde, hastaların omurga ve/veya kasık ağrıları için ilaç verilebilir. Eğer APTT ≤50 dk ya da ACT ≤175 dk ise, işlemin tamamlanmasından hemen sonra heparinin kesilmesi ve arteryel kılıfın 6 saat içinde çekilmesi önerilir. Her durumda heparin uygulaması, arteryel kılıfın çekilmesi işleminden en az iki saat önce kesilmelidir. Kılıf ayrımından sonra, hemostaz için manuel kompres veya mekanik bir araç kullanarak, femoral artere 30 dk boyunca basınç uygulanmalıdır. Hemostazı takiben basınç pansumanı uygulanmalıdır. Hasta kılıf ayrımından sonra veya kesilmesinin ardından 6-8 saat, heparin kesildikten sonra ise 4 saat süreyle yatak istirahatinde bulunmalıdır (Hangisi daha geç gerçekleşiyor ise). Basınç pansumanına ambulasyondan önce son verilmelidir. Femoral arter kılıfı yerinde iken ve femoral arter kılıfı çekildikten sonraki 6 saat boyunca, işlem yapılan bacağın distal nabzı ve kılıf yerleştirme bölgesi sık sık kontrol edilmelidir. Hematom görülürse ölçülmeli ve büyümesi açısından monitörize edilmelidir. Akut miyokard infarktüsü semptomlarının başlangıcından 12 saat sonraki süre içinde perkütan girişim yapılmalıdır. Uzun süren perkütan koroner müdahaleler (70 dk’dan uzun) ve başarısız perkütan koroner müdahaleler durumlarında kanama riski artabilir ve anjiyoplasti sırasında etkisi ile daha da artabilir. Trombolitiklerin, antikoagülanların ve diğer antiplatelet ajanların kullanımı; EPIC, EPILOG ve CAPTURE çalışmalarında, heparin ve aspirin ile birlikte kullanılmıştır. trombosit agregasyonunu inhibe ettiği için hemostaz’ı etkileyen trombolitikler, oral antikoagülanlar, non-steroidal antienflamatuvar ilaçlar, dipiridamol ve tiklopidin içeren ilaçlarla birlikte kullanıldığında dikkat edilmelidir. EPIC çalışmasında, düşük molekül ağırlıklı dekstran ile kullanımına ilişkin sınırlı veriler bulunmaktadır. Düşük molekül ağırlıklı dekstran genellikle koroner standın yerleştirilmesi sırasında kullanılır ve bu uygulama için oral antikoagülanlar da verilir. ile birlikte düşük molekül ağırlıklı dekstran alan 11 hastada, 5 majör ve 4 minör kanama olayı gözlenmiştir. Düşük molekül ağırlıklı dekstran ile tedavi edilen 5 plasebo hastasının hiçbirinde majör ve minör kanama olayı gözlenmemiştir. Trombolitik ajan alan hastalarda kullanımına dair sınırlı veriler mevcuttur. Kanama üzerindeki sinerjist etkisinden dolayı, sistemik trombolitik tedavi dikkatli uygulanmalıdır. Trombositopeni Trombosit sayıları tedaviden önce, bolus dozunu takiben 2-4 saatleri arasında ve 24. saatte veya taburcu edilmeden önce monitörize edilmelidir. Eğer hastada akut trombosit düşüklüğü varsa (trombosit miktarı 100.000 hücre/mcL’den düşükse ve tedavi öncesi değerlerinden en az % 25 daha azsa), ilave trombosit sayımları yapılmalıdır. Bu trombositler in vitro antikoagülan etkileşime bağlı psödotrombositopeni dışındaki durumlarda, sırasıyla EDTA (etilendiaminetetraasetik asit), sitrat ve heparin içeren 3 ayrı tüpe konulmalıdır. Eğer trombositopeninin varlığı kesinse, hemen kesilmeli, bu durum uygun şekilde monitörize edilmeli ve tedavi edilmelidir. Trombosit fonksiyonlarının onarımı Ciddi kontrol edilemeyen kanama durumlarında ya da acil cerrahi müdahale gerektiren ciddi durumlarda kullanımına son verilmelidir. Eğer trombosit fonksiyonları normale dönmezse, trombosit transfüzyonu ile en azından kısmen geri dönebilir. Bu tıbbi ürün her bir flakonda 238 mg sodyum ihtiva eder. Bu durum, kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar tarafından göz önünde bulundurulmalıdır.

Kan ve lenf sistemi hastalıkları Yaygın: Trombositopeni Bağışıklık sistemi hastalıkları Seyrek: Aşırı duyarlılık ve alerjik reaksiyonlar Sinir sistemi hastalıkları Yaygın: Baş ağrısı Kardiyak hastalıklar Yaygın: Bradikardi Seyrek: Kardiyak tamponad Vasküler hastalıklar Yaygın: Kanama, hipotansiyon, periferik ödem Yaygın olmayan: İntrakraniyal hemoraji Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar Seyrek: Erişkin solunum güçlüğü sendromu, pulmoner hemoraji Gastrointestinal hastalıklar Yaygın: Bulantı, kusma Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları Yaygın: Sırt ağrısı Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Yaygın: Göğüs ağrısı, yüksek ateş, enjeksiyon bölgesinde ağrı, abdominal ağrı Kanama; heparin, diğer antikoagülanlar ve trombolitiklerden kaynaklanan antikoagülasyon varlığında kanama riskini arttırma potansiyeline sahiptir. Faz 3 çalışmalarındaki kanama “Miyokart Enfarktüsünde Tromboliz” isimli çalışma grubundaki kriterlere göre majör, minör ve önemsiz olarak sınıflandırılmıştır. Majör kanama olayları intrakraniyal hemoraji olarak veya hemoglobin miktarında oluşan 5 g/dL’den fazla düşüş olarak tanımlanmıştır. Spontan gros hematüri, spontan hematemez, 3 g/dL’den fazla hemoglobin azalması olan kan kaybı ya da bir kanama bölgesi tespit edilmeksizin en az 4 g/dL’lık hemoglobin azalmasını içermektedir. Önemsiz kanama vakaları; 3 g/dL’den az hemoglobin azalması veya kanama gözlenmeksizin hemoglobin miktarındaki 3-4 g/dL’lik azalmalar olarak tanımlanmıştır. Transfüzyon alan hastalardaki kan kaybının ünitesinin sayısı Landefeld ve arkadaşlarının hazırladığı metodun adaptasyonu ile tahmin edilmiştir. EPIC çalışmasında, kiloya göre ayarlanmamış standart heparin doz rejimi kullanılmış olup, tedavisindeki en temel komplikasyon, ilk 36 saat sırasındaki kanamadır. Majör kanama insidansı, minör kanama insidansı ve kan ürünlerinin transfüzyonu önemli oranda artmıştır. ile tedavi gören majör kanamalı hastaların yaklaşık % 70’inde kasıktaki arteryel erişim bölgesinde kanama vardır. ile tedavi edilmiş hastalar ayrıca gastrointestinal, genitoüriner, retroperitonal ve diğer bölgelerde daha yüksek majör kanama insidansına sahiptir. CAPTURE çalışmasında kanama oranları azalmış olup, daha sonraki EPILOG çalışmasında da doz modifiye edilerek ve hastaya özel bakım teknikleri kullanılarak kanama oranı düşürülmüştür. EPILOG çalışmasında (heparin ve dozlama kullanılarak ve önlemler kısmında belirtilen kılıf uzaklaştırma ve arteryel erişim bölgesine ilişkin kılavuzlara uyarak) majör kanama insidansı açısından, ile tedavi olan ve vücut ağırlığına göre ayarlanmış düşük doz heparin alan hastalar ile plasebo alan hastalar arasında önemli bir fark bulunmamıştır. EPIC ve CAPTURE çalışmalarındaki alt grup analizlerinde, CABG (koroner arter baypas graft) dışı majör kanama, ağırlığı ≤75 kg olan hastalarında daha sık görülmüştür. Vücut ağırlığına göre ayarlanmış heparin dozu kullanılan EPILOG çalışmasında, tedavisi görmüş hastalarda, CABG dışı majör kanama oranları ağırlık alt gruplarda farklı değildir. Veriler sınırlı olmakla beraber, tedavisinin, CABG cerrahisi uygulanmış hastalarda aşırı majör kanama ile ilişkisi bulunamamıştır (Tüm tedavi kolları arasındaki oran EPIC çalışmasında % 3-5, CAPTURE ve EPILOG çalışmalarında ise % 1-2’dir). Uzamış kanama zamanı olan bazı hastalar cerrahi operasyondan önce kanama zamanını düzeltmek için trombosit transfüzyonu almışlardır. CAPTURE, EPILOG ve EPISTENT çalışmalarında majör kanama, minör kanama ve transfüzyon gerektiren kanama olaylarının oranı Tablo 1’de gösterilmiştir. Önemsiz kanama vakalarının oranı Tablo 1’de gösterilmemiştir. Tablo-1: EPISTENT, EPILOG ve CAPTURE çalışmalarında CABG dışı kanamalar Kanamalı Hasta Sayısı EPILOG ve EPISTENT: Plaseboc Absiksimab+Düşük doz Absiksimab+Standart doz (n=1748) Heparind (n=2525) Heparine (n=918) Majöra Minör Transfüzyon gerektirenb CAPTURE: Plasebof Absiksimabf (n=635) (n=630) Majöra Minör Transfüzyon gerektirenb aBu sınıflamadan fazla kanaması olan hastalar, en ciddi sınıflamaya göre sadece bir defa sayılmıştır. Aynı sınıflamada birden çok kanaması olan hastalar sadece bir defa ve o sınıflamada sayılmıştır. bPaketlenmiş kırmızı kan hücreleri veya tam kan transfüzyonu alan majör CABG dışı kanamalı hastalar cStentli veya stentsiz standart doz heparin (EPILOG ve EPISTENT) dStentli veya stentsiz düşük doz heparin (EPILOG ve EPISTENT) eStandart doz heparin (EPILOG) fStandart doz heparin (CAPTURE) İntrakraniyal hemoraji ve inme Üç çalışmada da intrakiraniyal hemorajinin toplam insidansı ve non-hemorajik inme oranı açısından anlamlı bir fark bulunmamaktadır: Hemorajik olmayan inme oranı plasebo hastaları için, absiksimab hastaları için ise. İntrakraniyal hemoraji insidansı plasebo hastalarında, absiksimab hastalarında. Trombositopeni Klinik çalışmalarda, trombositopenili hastalar için günlük trombosit sayıları normale dönene kadar izlenmiştir. Eğer bir hastanın trombosit değerleri 60000 hücre/mcL’ye düşmüşse, heparin ve aspirin kesilmiştir. Eğer bir hastanın trombosit değerleri 50000 hücre/μL’nin altına düşmüşse trombosit transfüzyonu yapılmıştır. Ciddi trombositopeni (50000 hücre/ mcL) olgularının çoğu, uygulamasının ilk 24 saati içerisinde gözlenmiştir. Klinik çalışmalarda, absiksimab ile tedavi gören hastalarda, plaseboya göre trombosit sayılarındaki düşüş daha fazladır. Birbirini izleyen CAPTURE ve EPILOG çalışmalarında trombositopeni oranı ve transfüzyon daha düşüktür (Tablo 2). Tablo 2. TROMBOSİTOPENİ VE TROMBOSİT TRANSFÜZYONUa Plasebo+Standart doz Absiksimab+Standart doz Absiksimab+Düşük doz Heparin Toplam kayıtlı hasta sayısı EPIC N=696 N=708 --CAPTURE N=635 N=630 --EPILOG N=939 N=918 N=935 Trombosit sayısı <50000 hücre/mcLa olan hastalar Kanamalı hastaların yüzdesi EPIC --CAPTURE --EPILOG Trombosit sayısı < 100000 hücre/mcLa olan hastalar EPIC --CAPTURE --EPILOG Trombosit transfüzyonu alan hastalarb EPIC --CAPTURE --EPILOG aTrombosit sayısı <50000 hücre/mcL olan hastalar aynı zamanda <100000 hücre/mcL olan hastalar kategorisine de dahil edilmiştir. bTrombositopeni veya diğer nedenle trombosit transfüzyonu alan hastalar.