BIVACARD 250 MG IV ENJEKSİYON VE İNFÜZYON İÇİN LİYOFİLİZE TOZ İÇEREN FLAKON, 1 ADET

Primer perkütan koroner girişim (PKG) uygulanan ST-segment yükselmesi olan miyokard enfarktüsü (STEMI) hastaları da dahil, PKG uygulanan yetişkin hastalarda antikoagülan olarak endikedir. Heparin kaynaklı trombositopeni (HIT) veya heparin kaynaklı trombositopeni ve tromboz sendromu (HITTS) olan veya riski bulunan, PKG uygulanan hastalar için endikedir. aynı zamanda, kararsız anjina/ST yükselmesiz miyokard infarktüsü (UA/NSTEMI) hastaları için planlanan acil veya erken girişim için, erişkin hastaların tedavisinde endikedir. Asetilsalisilik asit ya da klopidogrel ile uygulanmalıdır.

İçerisinde yer alan bivalirudin veya diğer bileşenlerden herhangi birine (bakınız) veya hirudinlere karşı bilinen aşırı duyarlılık, Hemostazis bozuklukları ve/veya geri dönüşümsüz koagülasyon bozuklukları sebebiyle aktif kanama veya yüksek kanama riski Şiddetli kontrol altına alınamayan hipertansiyon, Subakut bakteriyel endokardit, Şiddetli böbrek problemleri olan (GFR < 30 ml/dk) ve diyalize bağımlı hastalar.

Kas içi kullanıma yönelik değildir. Kas içine uygulanmamalıdır. Hemoraji Bivalirudin özellikle diğer bir antikoagülan ile birlikte uygulandığında ise, hastalar, kanama belirtileri ve semptomları açısından dikkatle gözlenmelidir. Perkütan koroner girişim uygulanan hastalarda, birçok kanama atardamarın delindiği aşamada görülmesine rağmen, hemoraji vücudun her yerinde görülebilir. Hematokrit, hemoglobin ve kan basıncındaki açıklanamayan düşüşler hemorajiyi gösterebilir. Tedavi, eğer kanama gözlenir veya şüphelenilir ise durdurulmalıdır. Bivalirudinin bilinen bir antidotu olmamakla birlikte, etkisi çabuk geçmektedir (T1/2 25 ± 12 dakika). Bivalirudinin önerilen dozlarda uzun süreli infüzyonu ile kanama riskinde herhangi bir artış ilişkisi bulunmamaktadır. Trombosit inhibitörü ve antikoagülanlar ile birlikte kullanımı Antikoagülan ilaçlar ile birlikte kullanımının kanama riskini yükseltmesi beklenir. Bivalirudin bir trombosit inhibitörü veya antikoagülan ilaç ile birlikte kullanıldığında, hemostaz için klinik ve biyolojik parametreler rutin olarak izlenmelidir. Bivalirudin ile tedavi edilen varfarin alan hastalarda, Uluslararası Normalize Oran (INR) izlenmesi, bivalirudin tedavisinin kesilmesi takibinde tedavi öncesi seviyelere dönüşü garanti altına almak için göz önüne alınmalıdır. Aşırı duyarlılık Klinik deneylerde, alerjik tip aşırı duyarlılık reaksiyonları nadiren (≥ ila ≤) rapor edilmiştir. Bununla başa çıkmak için gerekli hazırlıklar yapılmalıdır. Hastalar, kurdeşen, genel ürtiker, göğüs sıkışması, hırıltılı solunum, hipotansiyon ve anafilaksi dahil olmak üzere aşırı duyarlılık reaksiyonlarının erken işaretleri konusunda bilgilendirilmelidir. Şok durumunda, şok tedavisi için geçerli medikal standartlar uygulanmalıdır. Ölüm ile sonuçlanan anafilaktik şoku şeklinde anafilaksi pazarlama sonrası deneyimlerde çok seyrek olarak raporlanmıştır. Tedaviye bağlı pozitif bivalirudin antikorlarının ortaya çıkması nadirdir ve klinik açıdan alerjik veya anafilaktik reaksiyonların varlığına ilişkin kanıt ile ilişkilendirilmemiştir. Daha önce lepirudin ile tedavi edilen ve lepirudin antikorları gelişen hastalarda önlem alınmalıdır. Akut stent trombozu Primer PKG yapılan STEMI hastalarında akut stent trombozu (< 24 saat) gözlenmiştir ve Hedef Damar Tekrar Vaskülarizasyon ile yönetilmiştir. Vakaların çoğu ölümcül değildir. Bivalirudin infüzyonu girişimden 4 saat sonra durdurulan veya azaltılarak 0,25 mg/kg/saat dozda infüzyonu devam eden hastalar arasında herhangi bir fark olmaksızın; girişimden sonraki ilk 4 saat içinde Akut stent trombozu riskinde artış gözlenmiştir. Hastalar, iskemik komplikasyonların tedavi edilebileceği bir tesiste en az 24 saat için kalmalıdır ve sürekli miyokardiyal iskemi semptomları ve işaretleri açısından primer PKG takibinde dikkatle izlenmelidir. Brakitedavi (Kısa mesafeli yüzeysel radyoterapi uygulaması) İntra-prosedürel trombus oluşumu, ile gama brakitedavi işlemleri sırasında gözlenmiştir. beta brakitedavi işlemleri sırasında dikkatli kullanılmalıdır. Bu tıbbi ürün her bir flakonda 1 mmol (23 mg)’dan daha az sodyum ihtiva eder; yani esas olarak “sodyum içermediği” kabul edilebilir.

En sık ciddi ve ölümcül advers reaksiyonları, majör hemaroji (giriş yerinde veya giriş yerinde olmayan kanama, intrakraniyal hemoraji dahil) ve anafilaktik şok dahil aşırı duyarlılık. Miyokardiyal enfarktüslü koroner arter trombozu, koroner stent trombozu ve kateter trombozunun her biri seyrek olarak raporlanmıştır. Uygulama hataları ölümcül tromboza sebep olabilir. Varfarin alan hastalarda, INR bivalirudin uygulanması ile artabilir. Advers reaksiyonların tablolanmış listesi Bivalirudin için HORIZONS, ACUITY, REPLACE-2 çalışmalarından ve pazarlama sonrası deneyimlerden elde edilen advers reaksiyonlar sistem organ sınıfına göre Tablo-1’de listelenmektedir. Bivalirudin ile en azından ilişkisi olası bulunan reaksiyonlar sistem organ sınıfına ve aşağıdaki sıklığa göre gösterilmiştir. ile <), ile <), bilinmiyor (pazarlama sonrası deneyime ilişkin advers reaksiyonlar, mevcut veri ile sıklığı hesaplanamayan). Her sıklık grubunda istenmeyen etkiler azalan ciddiyet sıralaması ile sunulmaktadır. Tablo-1. Bivalirudin için HORIZONS, ACUITY, REPLACE-2 çalışmalarından ve pazarlama sonrası deneyimlerden elde edilen advers reaksiyonlar Sistem organ sınıfı Çok Yaygın olmayan Seyrek Çok seyrek Kan ve lenf sistemi hastalıkları Hemoglobin düşüşü Trombositopeni Anemi Bağışıklık sistemi hastalıkları Anafilaktik reaksiyon ve şoku içeren aşırı duyarlılık, ölüm ile raporlananlar dahil Sinir sistemi hastalıkları Baş ağrısı İntrakranial hemoraji Göz hastalıkları İntraoküler hemoraji Kulak ve iç kulak hastalıkları Kulak hemorajisi Kardiyak hastalıklar Miyokard infarktüsü, Kardiyak tamponad, Perikardiyal hemoraji, Koroner arter trombozu, Anjina pektoris, Bradikardi, Ventriküler taşikardi, Göğüs ağrısı Vasküler hastalıklar Herhangi bir yerde minör hemoraji Ölüm ile sonuçlanan raporlar dahil herhangi bir yerde majör hemoraji Hematom, Hipotansiyon Ölüm ile sonuçlanan raporlar dahil koroner stent trombozc, ölüm ile sonuçlanan raporlar dahil tromboz, arteriyovenöz fistül, kateter trombozu, vasküler psödoanevrizma Kompartman sendromu a, b Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları Epistaksis, Hemoptizi, Farenjiyal hemoraji Pulmoner hemoraji, Nefes darlığıa Gastrointestinal hastalıklar Gastrointestinal hemoraji (hematemez, melena, özofageal hemoraji, anal hemoraji dahil), Retroperitoneal hemoraji, Dişeti hemorajisi, Bulantı Peritoneal hemoraji, Retroperitoneal hematom, Kusma Deri ve deri altı doku hastalıkları Ekimoz Döküntü, Ürtiker Kas-iskelet ve bağ dokusu hastalıkları Sırt ağrısı Kasık ağrısı Böbrek ve idrar yolu hastalıkları Hematüri Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Giriş yeri hemorajisi, ≥5 cm damar giriş yeri hematomu, < 5 cm damar giriş yeri hematomu Enjeksiyon bölgesi reaksiyonları (Enjeksiyon bölgesi rahatsızlıkları, enjeksiyon bölgesi ağrısı, giriş yeri reaksiyonu) Laboratuvar bulguları INR artışıd Yaralanma, zehirlenme ve prosedür ile ilgili komplikasyonlar Reperfüzyon yaralanması (hiç veya yavaş tekrar kanlanma) Ezik a Pazarlama sonrası deneyim ile tanımlanmış advers ilaç reaksiyonları b Kompartman sendromu, pazarlama sonrası deneyimde radikal giriş yolu ile bivalirudin uygulamasını takibindeki ön kol hematomunun bir komplikasyonu olarak raporlanmıştır. c Stent tromboz ile ilgili daha çok detay sağlanmıştır: HORIZON Çalışması (Yapılan primer PKG STEMI olan hastalarda). Ayrıca akut stent tromboz izlemesi talimatları için bakınız. d Bivalirudin varfarin ile birlikte uygulandığında INR izlenmesi için önlemleri tanımlar. Seçilen advers reaksiyonların tanımı Hemoraji Tüm klinik çalışmalarda advers reaksiyonlardan ayrı ayrı kanama verileri toplanmıştır ve Tablo 6’da her bir çalışma için kullanılan kanama tanımlamaları ile birlikte özetlenmiştir. HORIZONS çalışması (primer PKG yapılan STEMI hastaları) Trombositler, kanama ve pıhtılaşma HORIZONS çalışmasında, majör ve minör kanama genel olarak (≥ ve <) görülmüştür. Majör ve minör kanama oranı, bivalirudin ile tedavi edilen hastalarda heparin ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitörü ile tedavi edilen hastalara oranla önemli ölçüde azdır. Majör kanama oranı Tablo-6’da gösterilmektedir. Majör kanama, dışa açılan damar giriş bölgesinde sıklıkla görülmektedir. En sık olay dışa açılan damar kanalında hematoma < 5cm’dir. HORIZONS çalışmasında, trombositopeni bivalirudin ile tedavi edilen hastaların 26’sında (%1,6) ve heparin ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitörü ile tedavi edilen hastaların 67’sinde (%3,9) raporlanmıştır. Tüm bivalirudin ile tedavi edilen hastalara birlikte aspirin, 1’i hariç tümüne klopidogrel ve aynı zamanda 15’ine GP IIb/IIIa inhibitörü verildi. ACUITY çalışması (Kararsız anjina / ST yükselmesiz miyokart enfarktüs (UA/NSTEMI) hastaları) Takip eden veriler 13.819 AKS hastasında bivalirudinin klinik bir çalışmasını temel almaktadır: 4.612’si sadece bivalirudin, 4.604’ü bivalirudin ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitörü ve 4.603’ü fraksiyone olmayan heparin veya enoksaparin ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitörü ile randomize dozlanmıştır. İstenmeyen etkiler, bivalirudin ve heparin ile tedavi edilen her iki karşılaştırmalı gruplarda kadınlarda ve 65 yaş üstü hastalarda erkeklere ve daha genç hastalara göre daha sık görülmüştür. Bivalirudin verilen hastaların yaklaşık %23,3’ü en az bir istenmeyen etki ve %2,1’i bir istenmeyen reaksiyon yaşamıştır. Bivalirudin için istenmeyen etki reaksiyonları sistem organ sınıfına göre Tablo 1’de listelenmektedir. Trombositler, kanama ve pıhtılaşma ACUITY’de kanama verileri advers reaksiyonlardan ayrı toplanmıştır. ACUITY majör kanama, takip edenlerin herhangi birinde tanımlanmıştır: intrakraniyal, retroperitoneal, intraoküler, radyolojik veya operasyonel müdahale gerektirenlerde giriş bölgesinde hemoraji, giriş bölgesinde ≥ 5cm çağında hemoraji, açık kanama kaynağı varlığında hemoglobin konsantrasyonunda 4 g/dl düşme, açık kanama kaynağı olmadan hemoglobin konsantrasyonunda 3 g/dl düşme, kanama için tekrar operasyon veya herhangi kan nakli kan ürünü kullanımı. Minör kanama ve majör kanama ve <) olarak görülmüştür. Majör kanama hızları, IIT popülasyonu için Tablo 6’da ve her bir protokol popülasyonu için (klopidogrel ve aspirin verilen hastalar) Tablo 7’de gösterilmektedir. Hem majör hem de minör kanamalar, sadece bivalirudin verilen grupta heparin ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitörü verilen ve bivalirudin ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitörü verilen gruplara göre önemli derecede az sıklıktadır. Kanamalardaki benzer düşüşler, heparin bazlı tedavilerden bivalirudine geçen hastalarda (N= 2.078) görülmüştür. Majör kanamalar, en sıklıkla giriş bölgesinde görüşmüştür. Diğer %0,1’den (genel olmayan) fazla kanama ile daha az sıklıkta gözlenen kanama bölgeleri “diğer” giriş bölgeleri, retroperitoneal, gastrointestinal, kulak, burun ve boğaz’dır. Trombositopeni, ACUITY çalışmasına katılan bivalirudin ile tedavi edilen 10 hastada (%0,1) rapor edilmiştir. Bu hastaların çoğunluğu, asetilsalisilik asit ve klopidogrel almıştır ve 10 hastanın 6’sı aynı zamanda bir GP IIb/IIIa inhibitörü almıştır. Bu hastalar arasında ölüm görülmemiştir. REPLACE-2 çalışması (PKG yapılan hastalar) Takip eden veriler, bivalirudin ile tedavi edilenlerin yarısı olan 6.000 PKG yapılan hastada bivalirudinin klinik bir çalışmasını temel almaktadır, (REPLACE-2). İstenmeyen etkiler, bivalirudin ve heparin ile tedavi edilen her iki karşılaştırmalı gruplarda kadınlarda ve 65 yaş üstü hastalarda, erkeklere ve daha genç hastalara göre daha sık görülmüştür. Bivalirudin verilen hastaların yaklaşık %30’u en az bir istenmeyen etki ve %3’ü bir advers reaksiyon yaşamıştır. Bivalirudin için istenmeyen reaksiyonlar sistem organ sınıfına göre Tablo 1’de listelenmektedir. Trombositler, kanama ve pıhtılaşma REPLACE-2’de, kanama verileri advers olaylardan ayrı toplanmıştır. Tedavi maksatlı çalışma popülasyonu için majör kanama hızları Tablo-6’da listelenmektedir. Majör kanama takip edenlerden herhangi biri görüldüğünde tanımlanmıştır: intrakraniyal hemoraji, retroperitoneal hemoraji, en az iki ünite tam kan veya paket kırmızı kan hücreleri nakline yol açan kan kaybı, 3 g/dl’den fazla hemoglobin düşüşü ile sonuçlanan kanama ve kanayan bölge tanımlanmadığı halde 4 g/dl’den (veya hematokritin %12’si) fazla bir düşüş. Minör hemoraji, majör hemoraji için kriteri karşılamayan gözlenen her bir kanama olarak tanımlanmıştır. Minör kanama, ve majör kanama yaygın olarak (≥ ve <) görülmüştür. Hem majör hem de minör kanamalar bivalirudin ile, heparin ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitör karşılaştırma grubuna göre daha düşük sıklıkta görülmüştür. Majör kanama, en yüksek sıklıkta giriş bölgesinde görülmüştür. Daha düşük sıklıkta olmak üzere; %0,1’den (genel olmayan) fazla kanama görülen diğer bölgeler, “diğer” giriş bölgeleri, retroperitoneal, gastrointestinal, kulak, burun ve boğazı içermektedir. REPLACE-2’de trombositopeni 20 bivalirudin tedavisi gören hastada (%0,7) görülmüştür. Bu hastaların çoğunluğu, aynı zamanda aspirin ve klopidogrel almıştır ve 20 hastanın 10’u aynı zamanda GP IIb/IIIa inhibitörü almıştır. Bu hastalar arasında ölüm görülmemiştir. Akut kardiyak olaylar HORIZONS Çalışması (PKG yapılan STEMI hastaları) Takip eden veriler primer PKG yapılan STEMI hastalarında bivalirudinin klinik bir çalışmasını temel almaktadır; 1.800 hasta bivalirudin ile, 1.802 hasta heparin ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitörü ile randomize dozlanmıştır. Ağır istenmeyen etkiler heparin ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitörü grubunda bivalirudin grubundan daha sıklıkla raporlanmıştır. Bivalirudin verilen hastaların toplam %55,1’i en az bir istenmeyen etki ve %8,7’si bir istenmeyen ilaç etkileşimi yaşamıştır. Bivalirudin için istenmeyen ilaç etkileşimleri sistem organ sınıfına göre Tablo-1’de listelenmektedir. İlk 24 saatte stent tromboz oranı bivalirudin verilen hastalarda %1,5 iken UFH ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitörü verilen hastalarda %0,3’tür (p= 0.0002). Akut stent trombozu sonrası iki ölüm görülmüştür, her çalışma kolunda 1 adet…